【www.zhangdahai.com--其他范文】
朱 淼， 顾 健， 徐兴祥， 李田田， 沈连军，桑琳莉， 赵蒙蒙， 丁 平， 曹柳兆
（1.扬州大学医学院，江苏 扬州 225002；
2.江苏省苏北人民医院a.血液科；
b.呼吸与危重症医学科；
c.超声科，江苏 扬州 225002；
3.扬州市血液学研究所，江苏 扬州 225009）
患者：女性，62岁，因间歇性咯血4个月收住入院。既往无特殊，无服药史，无吸烟、饮酒史，长期务农。患者4个月前无明显诱因下出现咳嗽，咳黄脓痰，痰中带鲜红色血丝，量少。初未予重视，近来1周症状较前加重，最多1 d咯鲜红色血液累计约30 mL。查体无特殊，患者配偶、亲属及子女体检时未发现凝血异常。入院后查胸部CT提示左肺上叶局限性炎症。完善支气管镜检查，未见明显异常，鼻内镜示左中下鼻道息肉。心脏超声（心超）示左室舒张功能减退，主动脉瓣、三尖瓣轻度反流。血液检查中，血常规、肝功能、肾功能、电解质、尿常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白、降钙素原、甲状腺功能、感染性标志物正常，大便常规+隐血试验、结核感染T细胞检测、痰培养阴性。癌抗原（cancer antigen，CA）-125、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等肿瘤指标正常。凝血常规：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）13.3 s（参考范围11～15 s），国际标准化比值（international normalized ratio，INR）0.99（参考范围0.75～1.25），活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）70 s（参考范围28～44 s），凝血酶时间（thrombin time，TT）18.5 s（参考范围14～21 s），纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）3.33 g/L（参考范围2～4 g/L），D-二聚体0.27 μg/mL（参考范围0～0.5 μg/mL）。进一步完善免疫指标检查，抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）、双链DNA（double-stranded DNA，dsDNA）、Sm等抗体谱均阴性，抗磷脂抗体，抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）、类风湿因子、抗链球菌溶血素O试验、抗环瓜氨酸抗体均正常。再次复查血栓常规示APTT 74 s，余血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)抗原、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、PT、INR、TT、FIB、D-二聚体正常，对血标本行APTT纠正实验，其中患者血浆∶正常混合血浆1∶9纠正，除此以外患者血浆∶正常混合血清1∶1，患者血浆∶正常混合血浆1∶1，患者血浆∶正常混合血浆9∶1，患者血浆∶正常混合血清9∶1和患者血浆∶正常混合血清1∶9均不纠正，将血样37℃水浴锅孵育2 h后再次检测APTT，结果同前，仍只有患者血浆∶正常混合血浆1∶9纠正，余稀释浓度时间无明显延长。考虑存在抗凝物质可能，完善狼疮抗凝物检测，结果改良的稀释蝰蛇毒时间筛选实验 （dilute Russell viper venom time，dRVVT）比值正常。进一步检测凝血因子常规示Ⅻ因子40%（参考范围60%～150%），余Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ因子均正常，复查因子常规结果同前，Ⅻ因子41%，余因子正常，Ⅻ因子抑制物＜0.05 BU/mL。最后予血栓弹力图检查，其中凝血因子反应时间、FIB反应时间、血小板功能、纤维蛋白溶解（纤溶）亢进等均正常。
患者入院后予以氨甲环酸止血、头孢曲松抗感染治疗，咳嗽症状较前好转，咯血量明显减少，住院期间未使用血制品输注，予以出院。出院后1周，患者因牙疼于我院口腔科拔除右下前磨牙2枚，常规按压止血，出血量同常人，伤口正常愈合。
讨论：咯血是呼吸科常见病，已知有近百种可以引起咯血的疾病[1]。提倡个体化诊治。专病专治，凝血常规异常伴发咯血患者多见，大部分凝血常规异常是由体内凝血因子数量变化导致，其延长的凝血时间是否为咯血的真正原因仍有待进一步检查。凝血因子Ⅻ又被称作Hageman因子，遗传性凝血因子Ⅻ缺乏是罕见的遗传疾病，男女均可患病[2]，与一般凝血因子缺乏不同，一般情况下Ⅻ因子缺乏患者无自发性严重出血表现。
咯血是喉部以下的呼吸器官（即气管、支气管或肺组织）出血，并经咳嗽动作从口腔排出的过程[3]。咯血不仅仅局限于呼吸系统疾病，循环系统、外伤等均可导致。中老年患者咯血多见于肺结核和支气管肺癌[4-5]，结合患者支气管镜、胸部CT及心超等检查，排除常见的支气管扩张、肺结核、肺癌、心肺血管疾病等所致出血。通常咯血患者会涉及多种出血机制，本例患者抗体谱、ANCA及其他自身免疫指标正常，无外伤及其他药物口服史，排除自身免疫性疾病、血管炎及外伤、药物中毒史。该患者APTT延长大于10 s，初步考虑可能为血液系统疾病造成的咯血。
凝血常规中仅有APTT延长直接提示内源性凝血异常，APTT试验对于诊断出血性疾病效价很高，尤其在诊断部分凝血因子缺乏性疾病中[6]。该患者异常延长的APTT指向性提示可能存在Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ中1个或多个因子含量异常，或体内存在抗凝物质可能。故进一步完善APTT纠正试验明确诊断，通过将患者血浆与硫酸钡吸附后血浆不同比例混合，立即检测及孵育后重新检测凝血功能，确定凝血异常病因[7]。若硫酸钡吸附后血浆能纠正延长的结果而血清不能纠正，则为Ⅷ因子缺乏，若血清能纠正而硫酸钡吸附后血浆不能纠正，则为因子Ⅸ缺乏，若都不能纠正，需要考虑病理性循环抗凝物质及其他因子缺乏可能，孵育后若凝血时间延长，考虑存在因子抑制物可能。该患者异常的凝血时间可被9份混合血浆纠正，并且孵育后无明显变化，提示患者可能合并循环抗凝物质或Ⅺ、Ⅻ因子缺乏。最常见的病理性循环抗凝物质为狼疮抗凝物，即作用于磷脂的IgG或IgM抗磷脂抗体，干扰依赖磷脂的凝血反应，常见于抗磷脂综合征，且多合并自身免疫性疾病[8]。患者dRVV筛选比值正常，提示无狼疮抗凝物，结合因子检查结果，考虑其APTT升高与Ⅻ因子缺乏相关。
凝血因子Ⅻ缺乏的病例报道少见，且病例均有APTT延长，但无出血倾向[9]。Ⅻ因子又被称为接触因子，是由肝脏合成的丝氨酸蛋白酶原，含有596个氨基酸残基，相对分子质量约80 kD[10]。Ⅻ因子为内源性凝血途径的启动因子，激活激肽释放酶原放大凝血反应，并激活血浆纤溶酶原促进纤溶[11]。遗传性的Ⅻ因子缺乏大多数为常染色体隐性遗传，不同于其他凝血因子，严重Ⅻ缺乏患者（＜1%），即使APTT延长明显，亦无明显出血倾向[12]，故本例患者延长的APTT并非是其咯血原因。从机制上解释，Ⅻ因子不参与由损伤造成的血凝块形成，故Ⅻ因子缺乏患者出血相关主诉少，许多学者反而认为其是血栓的高危因素之一[13-14]。有报道Ⅻ因子缺乏是视网膜静脉栓塞的危险因素[15]，103例复发动静脉血栓、心肌梗死患者中15例存在Ⅻ因子缺乏[16]。本例患者咯血与肺部感染相关，其Ⅻ因子抑制物阴性，考虑为遗传性的Ⅻ因子缺乏，但需要完善基因明确，同时建议亲属一并检查，患者拒绝。本例患者血栓弹力图报告正常且拔牙术后无异常出血也间接提示单纯Ⅻ因子缺乏无明显出血风险。该患者未来是否合并血栓还有待进一步随访观察。呼吸科常规侵入性操作较多，如支气管镜活组织检查、胸腔穿刺、肺穿刺等，操作前凝血相关检查必不可少，鉴别异常的凝血常规并评估操作出血风险是临床医师棘手的难题。咯血是呼吸科常见症状，咯血病因多样，需要综合分析其原因。凝血常规结果异常并不等同于高出血风险，一些患者合并少见的凝血因子如Ⅻ因子缺乏，无严重出血倾向，亦无需特殊处理，反而需警惕其易栓可能。
猜你喜欢 凝血因子磷脂血常规 控制冷沉淀凝血因子在室温下制备时长的临床意义医疗装备(2022年20期)2022-11-11血常规检验中常见误差原因及解决策略健康体检与管理(2022年2期)2022-04-15血常规解读中老年保健(2021年8期)2021-08-24少见凝血因子缺乏症3例浙江医学(2021年4期)2021-01-02冷沉淀凝血因子临床应用调查分析医药前沿(2020年6期)2020-06-30大黄酸磷脂复合物及其固体分散体的制备和体内药动学研究中成药(2019年12期)2020-01-04柚皮素磷脂复合物的制备和表征中成药(2018年7期)2018-08-04辣椒碱磷脂复合凝胶的制备及其药动学行为中成药(2017年12期)2018-01-19白杨素磷脂复合物的制备及其药动学行为中成药(2017年5期)2017-06-13探讨在血常规检验中运用不同采血方法对于检验结果的影响中国继续医学教育(2015年3期)2016-01-06本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0904/649564.html
