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李 圳， 潘丽娜， 胡家安， 徐志红
（上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科，上海 200025）
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是由各种栓子阻塞肺动脉系统造成以肺循环功能障碍和呼吸功能障碍为主要临床表现的临床和病理生理综合征,发病时间较短，一般在14 d以内[1]。APE是常见的心肺血管系统疾病，具有高致残率和高病死率[2-4]。研究显示随年龄增长肺栓塞发病率呈上升趋势，病死率较高[5]，老年APE患者常合并多种基础心肺疾病，临床表现不典型，易被忽视或误诊，导致延迟和死亡率增加[6-7]。早期诊断与及时有效的治疗是提高老年APE治愈率，降低病残率、病死率的关键[8-11]。本研究通过回顾性分析2018年1月1日至2020年12月31日上海交通大学医学院附属瑞金医院（瑞金医院）收治的APE患者临床资料，总结老年APE患者的临床特征，以期能为提升我国老年APE的诊断水平提供一些依据。
一、研究对象
收集瑞金医院2018年1月1日至2020年12月31日住院确诊为APE患者的临床资料。根据中华医学会呼吸病学分会2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》诊断标准[1]，即通过CT肺动脉造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）、核素肺通气/灌注显像、磁共振肺动脉造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA）或肺动脉造影等确诊为APE，发病时间在14 d内；
根据年龄分为老年组（≥60岁）和非老年组（＜60岁），老年组再按性别分成老年男性组和老年女性组。排除以下任意一项患者：①仅凭临床经验诊断者；
②疑诊肺栓塞的不明原因死亡患者；
③资料不全者。本研究共纳入207例APE患者，老年组142例（68.6%），平均年龄（74±8）岁，其中男性70例，平均年龄（75±9）岁，女性72例，平均年龄（71±8）岁；
非老年组65例（31.4%），其中男性28例，女性37例，平均年龄（48±11）岁。
二、方法
1.收集资料：收集患者临床资料，包括性别、年龄、症状和体征（胸闷、胸痛、心悸、咯血、发热、咳嗽咳痰、气促、呼吸困难、晕厥、单侧肢体水肿、肢体疼痛）、既往病史[肺栓塞史、深静脉血栓史、近1个月有手术史或制动史（即内科患者使用Padua评估量表中有危险因素“卧床至少3 d”，外科患者使用Caprini评估量表中有危险因素“下肢石膏或肢具固定”）、恶性肿瘤、心房颤动（房颤）、慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高血压、糖尿病、冠心病]、CTPA、肺通气灌注核素扫描、胸部CT、双下肢血管超声、心电图、超声心动图、血常规、血气分析、D-二聚体、心肌蛋白、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血脂、肝功能、肾功能等。
2.D-二聚体检测阳性界定：采用≥年龄校正后的D-二聚体临界值为阳性，根据2019年欧洲心脏病学会APE诊治指南[12]，年龄≤50岁者，取D-二聚体≥500 μg/L作为临界标准；
年龄＞50岁者，采用患者年龄（岁）×10（μg/L）为临界标准[13]。
三、统计学方法
采用SPSS 20软件统计分析。计数资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；
正态分布的定量数据以x±s表示，组间比较采用t检验，不符合正态分布的定量数据采用中位数、四分位间距[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。多因素采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
一、危险因素及合并症比较
非老年组既往肺栓塞病史比例高于老年组（P=0.026），老年组合并高血压、糖尿病、冠心病、COPD、房颤比例高于非老年组（均P＜0.05）。下肢深静脉血栓、深静脉血栓史、恶性肿瘤史、近期手术或制动史老年组与非老年组比较，差异无统计学意义（见表1）。
表1 207例APE患者危险因素和并发症情况[n（%）]
老年女性组近期手术或制动史比例显著高于老年男性组（P=0.001），而老年男性组合并COPD比例显著高于老年女性组（P=0.003），下肢深静脉血栓病史、既往深静脉血栓史、恶性肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病、房颤在老年男性组和老年女性组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（见表2）。
表2 142例老年APE患者危险因素和并发症情况[n（%）]
三、临床表现及体征比较
老年组和非老年组最常见的临床症状均为胸闷，老年组气促发生率高于非老年组（P=0.047），2组胸闷、胸痛、心悸、发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、晕厥、肢体水肿、肢体疼痛症状及体征差异均无统计学意义（均P＞0.05）（见表3）。老年女性组胸痛比例高于老年男性组（χ2=4.606，P=0.032），余胸闷、气促、咳嗽、咯血等症状及体征差异均无统计学意义（均P＞0.05）（见表4）。
表3 207例APE患者临床表现及体征[n（%）]
表4 142例老年APE患者临床症状及体征[n（%）]
四、老年组与非老年组实验室检验结果比较
老年组D-二聚体阳性率（P=0.008）、肺动脉压力（P=0.010）、肌钙蛋白I（P=0.000）、BNP（P=0.000）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）（P=0.034）高于非老年组，老年组血小板（platelet,PLT）低于非老年组（P=0.007），白细胞（white blood cell,WBC）、去甲肾上腺素（noradrenalin，NE）、淋巴细胞、中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR）、红细胞（red blood cell，RBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、红细胞体积分布宽度（red cell volume distribution width，RDW）、D-二聚体组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）（见表5）。老年男性组RBC（P=0.008）、Hb（P=0.001）高于老年女性组，而老年女性组PLT（P=0.003）、D-二聚体阳性率（P=0.014）高于老年男性组，余指标2组间差异无统计学意义（均P＞0.05）（见表6）。
表5 207例APE患者检验结果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]
表5 207例APE患者检验结果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]
1 mmHg=0.133 kpa。
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表6 142例老年APE患者检验结果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]
表6 142例老年APE患者检验结果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]
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五、多因素回归分析
将有统计学差异的老年组高于非老年组的因素包括高血压病史、糖尿病病史、冠心病史、COPD病史、房颤病史、气促症状、D-二聚体阳性率、肺动脉压力、BNP、肌钙蛋白I、MPV纳入多因素回归分析，结果显示高血压为老年患者发生APE的危险因素，合并高血压的老年患者发生APE的可能性是非老年患者的3.281倍（见表7）。
表7 多因素回归分析
六、老年组与非老年组治疗及预后比较
老年组采用抗凝治疗比例较非老年组（χ2=7.407,P=0.006）高，非老年组采用抗凝+溶栓比例较老年组（χ2=9.739,P=0.002）高，2组下肢静脉滤器植入+抗凝、病死率比较差异无统计学意义（均P＞0.05）（见表8）。
表8 老年组和非老年组治疗方式与转归[n（%）]
APE病因复杂多样，临床表现不典型，经常被误诊和误治，一旦发病则病情危急，尤其是对于老年APE患者，病死率和病残率高。
APE危险因素较多，无论老年组还是非老年组，下肢深静脉血栓均为最常见危险因素。对于老年患者，高龄本身就是高危因素，身体机能下降、多伴发基础疾病均可影响APE的发生[14]。本研究中老年APE患者比例显著高于非老年患者，与既往研究结果[15]基本一致。老年患者APE发病率高的原因考虑：血管弹性变差、血管内膜易损伤、血液黏滞度高，还有静脉瓣功能异常、静脉肌肉泵功能下降等导致体内凝血纤维蛋白溶解平衡更易向促血栓形成方向发展，同时老年人活动少、合并症多等因素都增加了肺栓塞发病风险[7]。王晓芳等[15]的一项267例肺栓塞患者流行病学特征研究显示男女比例为1.17∶1.00，21～40岁女性肺栓塞患者少于男性，61～80岁女性肺栓塞患者多于男性。而刘翠景等[16]的一项回顾性研究发现年龄≥45岁患者女性发病例数及构成比高于男性，＜45岁则相反。本研究中老年组男女比例近似1∶1，非老年组女性比例稍高为56.9%，考虑是研究样本来源不同所致。
任何可以导致Virchow三要素即静脉血流瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态均为APE的危险因素。本研究结果显示老年组合并高血压、糖尿病、冠心病、COPD、房颤比例均高于非老年组，多因素回归分析提示高血压是老年患者发生APE的危险因素，合并高血压的老年患者发生APE的可能性是非老年患者的3.281倍。其原因考虑是老年高血压患者血压波动大、节律消失，血液冲击血管内壁产生的压力高，血管壁的弹性降低和血管壁内表面的光滑度下降，血管壁容易受损，进而促进早期血栓形成。张璐等[17]的研究发现老年组及非老年组最常见的危险因素均为深静脉血栓病史，本研究中非老年组危险因素占比最高为既往栓塞或制动史，而老年组合并慢性疾病导致动脉硬化和下肢深静脉血栓形成比例较高，这与以往研究结果[18]基本一致。老年男性组合并COPD比例显著高于老年女性组，考虑研究样本量较少，且国内年龄≥40岁成人COPD患病率男性高于女性[19]。老年女性组近期手术或制动史显著高于老年男性组，提示在老年女性手术或制动患者中需更警惕APE的发生。值得注意的是，老年肺栓塞患者因合并心肺疾病而导致误诊漏诊的增加。徐琪等[20]研究发现心功能不全、冠心病、慢性支气管炎是老年肺栓塞早期延误诊治的影响因素，而APE表现与上述合并疾病有重叠，更容易误诊为这些常见的疾病。应提高识别肺栓塞高危人群的意识，根据病史充分考虑，避免误诊，争取早期识别老年APE。
APE的表现缺乏特异性，栓子大小、数量，发生栓塞的部位、速度及基础心肺情况，均可影响其症状。本研究中老年组与非老年组最常见的症状均为胸闷，老年组气促发生率明显高于非老年组，这可能与老年人心肺功能较差，代偿能力欠佳有关。老年APE患者胸痛发生率较低，仅为21.8%，可能与其神经敏感性下降有关。本研究还提示老年女性组胸痛症状高于老年男性组，考虑与研究对象个体痛阈差异相关。
肺栓塞诊断主要依赖CTPA、肺通气灌注显像，同时，近年来一些血液生物标志物也显示良好的诊断价值和使用前景，越来越受到重视[21]。D-二聚体主要用于APE排除诊断，肖毅等[22]发现老年组D-二聚体升高患者比例高于非老年组。本研究中采用年龄矫正的D-二聚体阳性判定，老年组D-二聚体阳性率高于非老年组，提示年龄校正的D-二聚体在老年APE患者中排除诊断价值很高。APE肺动脉阻塞，肺动脉压升高，右心室压力负荷增大，心肌细胞受损导致心肌酶的升高，目前广泛采用的指标为超敏肌钙蛋白及BNP，可帮助APE早期诊断与病情严重程度评估[23-25]。本研究中老年组肌钙蛋白、BNP水平显著升高，与张璐等[17]、黄渤等[26]研究结果相符，考虑是由于老年患者更容易累及右心所致。近年研究认为MPV可作为APE的预测因子[27]，本研究中老年组MPV显著高于非老年组，与Farah等[28]的研究结果相符，提示MPV作为APE的预测因子有良好的研究前景，需要临床大样本试验进一步验证相关结果。本研究还发现非老年组PLT计数高于老年组，与既往研究结果[29]一致，这可能与不同年龄段基础疾病和血管内皮光滑程度有关。老年男性组RBC、Hb高于老年女性组，考虑是男女生理差异所致。
APE患者需个体情况及时给予相应的抗凝、溶栓、介入及手术治疗。本研究老年组APE患者采用抗凝治疗多于非老年组，非老年组APE患者采用抗凝+溶栓多于老年组。老年组死亡8例（5.6%），非老年组死亡2例（3.1%），与既往流行病学调查结果[3-4]基本一致。
本研究总体病例数较少，其中心电图和动脉血气分析结果仅部分是APE期间数据，所以未能加入分析，而非老年组患者合并糖尿病仅2例，在进行多因素分析时因样本量小导致结果不稳定，还有老年组患者未能进一步再细分各年龄段进行分析，具有地区局限性。在研究对象选择的多样性、收集数据质量上可能存在一定的偏倚，研究结果不能代表总体普遍人群。临床中老年APE患者合并基础疾病多，临床症状和化验检查干扰因素多，及时诊断相对困难，需进一步完善。目前国内老年APE的研究不多，本文研究结果与既往研究既有相符又有不同之处，今后仍需大样本前瞻性研究对其诊断进行系统分析，增加研究结果可信度。
综上所述，老年患者常合并多种基础心肺疾病，临床表现不典型、诊断困难，误诊、漏诊率高，对于老年APE的诊断应了解患者伴发的基础疾病，重视识别易患APE的高危因素，密切观察患者的临床表现，同时可联合评估量表、化验检查结果等综合判断，以提高对老年APE患者诊断的准确性。
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