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侯 敏，陈亚锋，贺 杰，陈 翠，母佳鑫，赵永华
(安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)
神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)是在颈椎失稳后发生的退行性变，颈神经根因受到机械压迫和炎症刺激，从而产生沿神经根支配区的感觉及运动障碍[1]。CSR逐年攀升的发病率、年轻化的发病趋势[2]，以及易反复的病情特点已引起临床医务工作者的广泛关注。推拿是CSR常规保守治疗中的有效方法[3]。
国医大师、安徽省国医名师李业甫教授，素来重视传统功法，在其60余年的推拿临床工作生涯中，不仅推崇功法的机制研究更是积极开展中医功法的推广工作。本研究在李业甫“治养并重”理论的指导下，采用推拿联合易筋经治疗CSR，取得较好临床疗效，现报道如下。
1.1 诊断标准 依据2018年《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识》[4]中CSR诊断标准：①具有较典型的根性症状(如手臂麻木、疼痛)，其范围与颈脊神经所支配的区域相一致；
②压颈试验或臂丛神经牵拉试验阳性；
③影像学(X线片、CT、MRI)所见与临床表现相符合；
④除外颈椎以外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩关节周围炎、肱二头肌腱鞘炎及肺尖部肿瘤等)所致以上肢疼痛为主的疾患。
1.2 纳入标准 ①符合CSR诊断标准的单侧发病患者；
②性别不限，年龄为18～60岁；
③治疗前2周内未接受相关CSR治疗，或经保守治疗后诸症无明显改善者；
④对研究内容有良好认知，自愿参加并签署知情同意书。
1.3 排除标准 ①双侧神经根型颈椎病患者；
②治疗前1周发生急慢性感染、颈椎局部外伤、发热或过敏等未愈者；
③影像学检查有颈椎结核、肿瘤等传染性、特异性骨质、肌肉变化者，有脊柱手术病史、明显脊柱畸形、严重骨质疏松者；
④备孕、妊娠或哺乳期妇女；
⑤合并严重心脑血管、肝、肾、消化道、造血系统等原发性或继发性疾病或病情危重者；
⑥幽闭空间恐惧或有MRI禁忌证患者；
⑦同时参与其他临床试验者；
⑧无法或不愿配合本研究治疗方案者。
1.4 脱落标准 ①未采集到一次治疗后数据，无法进行疗效评估者；
②发生严重不良反应事件，无法继续本研究者。
1.5 一般资料 本研究前瞻性收集于2021年10月至2022年7月在安徽中医药大学第一附属医院推拿治疗中心入院的CSR患者60例。将愿意接受推拿联合易筋经治疗的30例纳入治疗组，只愿接受推拿治疗的30例纳入对照组。治疗组男12例，女18例；
年龄26～60岁，平均年龄(39.59±9.21)岁；
病程2～21个月，平均病程(6.92±4.29)个月；
体质量指数(body mass index，BMI)为(21.94±2.29)kg/m2。对照组男9例，女21例；
年龄28～59岁，平均年龄(41.39±7.86)岁；
病程3～23个月，平均病程(8.56±5.67)个月；
BMI为(22.99±2.15)kg/m2。两组患者性别、年龄、病程、BMI比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.659，P=0.417；
年龄：t=-8.160，P=0.418；
病程：t=-1.259，P=0.213；
BMI：t=-1.829，P=0.072)，具有可比性。本研究经安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号：2022AH-58)。
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 行推拿治疗。推拿方法参考《推拿治疗学》[5]中CSR的治疗方案。①患者取坐位，医者用一指禅推法、按揉法作用于颈项部，擦法作用于颈肩部。②继上势，在神经根受累处相应节段的患侧，用一指禅推法、按揉法重点治疗，并对患侧上肢相应穴位用按法、揉法操作。③继上势，施以颈椎拔伸法、摇法、颈椎旋转复位法。④以擦法擦颈项，搓、抖上肢结束治疗。需要注意的是，推拿治疗时着力程度以患者可接受为度；
对于心理紧张的患者或老年患者，可改为仰卧位牵引拔伸状态下进行旋转拉颈复位法操作。
2.1.2 治疗组 行推拿治疗联合易筋经习练。推拿方法同对照组。易筋经锻炼方法：依据国家体育总局推广的“易筋经”(视频版)中“横担降魔杵”“掌托天门”“九鬼拔马刀势”“掉尾摇头势”四势[6-7]习练。每一势都包含预备势和收势，其他具体如下：①“横担降魔杵”包括两手下按、提掌前推、两手平开、翻掌提踵；
②“掌托天门”包括平步静息、提掌胸前、翻掌托举、提踵上观；
③“九鬼拔马刀势”包括提掌胸前、上举下按、抱颈按背、与项争力；
④“掉尾摇头势”包括屈膝后仰、直膝翘尾、伸臂抬头、转头扭臀。需要注意的是，易筋经锻练强度以患者可接受为度；
急性CSR患者应在症状明显改善后(非急性期)开始。
2.1.3 干预疗程 (1)住院期间：①推拿治疗，每日1次，每次20 min，每周6次；
②易筋经锻炼，每日1次，每次30 min，每周5次。(2)离院后1个月内：①对照组无任何干预；
②治疗组患者习练易筋经，每日1次，每次30 min，每周5次。
2.1.4 质量控制 ①推拿治疗：为确保推拿干预量均衡可比，由2名身高、体质量、从医时间相当的主治医师，经统一培训考核合格后为所有受试者施治。两名医师不知晓患者分组情况。②易筋经习练：为确保患者习练易筋经的质量一致，由一名具有7年健身气功习练史的医师，在研究开始前教授患者动作和呼吸要领，并及时纠错，每次锻炼以微微汗出为度；
出院后，由1名研究生定时监督治疗组患者习练情况。
2.2 观察指标及方法
2.2.1 颈部肌肉弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)参数 分别于治疗前、治疗后、出院1个月后，采用安徽中医药大学第一附属医院Philips Znqnia 1.5T超导型磁共振扫描仪行DTI扫描后，对受试者进行DTI数据采集。在T2WI矢状面选取C4扫描中心层面，于患侧胸锁乳突肌、头夹肌肌腹中心，手动选取感兴趣区域(region of interest，ROI)(18 mm2)并记录表观弥散系数(apparent diffusion cofficient，ADC)值、各向异性分数(fractional anisotropy，FA)值。每个部位由同一操作者重复测量3次，取平均值。
2.2.2 疼痛程度评估 分别于治疗前、治疗后、出院1个月后，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评价CSR患者颈部疼痛程度。将疼痛程度用0至10的数字表示。0表示无痛，10表示最痛，受试者依据个人疼痛感受，选择其中1个数字。
2.2.3 颈椎功能障碍程度评估 分别于治疗前、治疗后、出院1个月后，使用颈椎功能障碍指数(neck disability index，NDI)量表[8]评价患者颈椎功能受限程度。该量表包含颈肩疼痛、生活自理、提物、阅读、头痛、注意力集中、工作、开车、睡眠、娱乐共10个项目，每个项目有6个分值选项，即0～5分，总分从0分(无残疾)到50分(完全残疾)。观察指标评定时评定者不知晓受试者分组情况。
2.2.4 疗效判定 参考《中医病证诊断疗效标准》[9]制定疗效判定标准。治愈：颈肩及患肢的感觉及运动功能恢复正常，VAS评分≤1分，日常生活及工作不受累。显效：颈肩及患肢的感觉及运动功能恢复明显，VAS评分=2分，日常生活及工作偶尔会引起不适。有效：颈肩及患肢的感觉及运动功能有所恢复但不明显，VAS评分为3分或4分，日常生活及工作易引起不适。无效：颈肩及患肢的感觉及运动功能未见恢复，VAS评分≥5分，日常生活及工作仍无法正常进行。
3.1 两组患者治疗前、治疗后、出院1个月后DTI参数、VAS评分、NDI评分比较 两组患者治疗前DTI参数、VAS评分、NDI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后两组患者DTI参数中患侧胸锁乳突肌、头夹肌ADC值，VAS评分，NDI评分均明显降低，患侧胸锁乳突肌、头夹肌FA值均明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；
治疗组胸锁乳突肌、头夹肌ADC值，头夹肌FA值，NDI评分改善程度均明显优于对照组(P<0.05)。与治疗后比较，出院1个月后除对照组患者患侧胸锁乳突肌、头夹肌FA值差异无统计学意义(P>0.05)外，两组患者胸锁乳突肌、头夹肌ADC值，VAS评分，NDI评分均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；
且治疗组DTI参数、VAS评分、NDI评分改善程度均明显优于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前、治疗后、出院1个月后DTI参数、VAS评分、NDI评分比较
3.2 两组患者临床疗效比较 两组临床疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表2。
表2 两组患者临床疗效比较
CSR是现代医学名词，中医学中虽无对应病名，但有不少相关记载。《针灸资生经》中记载的“有贵人手中指挛，已而无名指小指亦挛，医为灸肩髀曲池支沟而愈”与C7—C8神经根受压后所支配部位拘急不利的症状相似。南宋张锐《鸡峰普济方》中指出“肝气偏虚，项背与臂膊故而无力”，这符合现代医学中CSR患者患肢肌肉萎缩伴肌力下降的运动障碍表现。根据临床表现，CSR可归属于“项痹”“项强”“颈痛”“筋伤”等范畴[10]，治以活血祛瘀、补血益气、培补肝肾、散寒除湿、疏经通络之法[11]。
现代研究[12]表明，CSR的发病与颈椎生物力学失衡密切相关。有学者指出，当颈肌因外伤、炎症、劳损等出现肌力下降则易颈椎失稳，进而发生颈椎退行性病变，并向CSR进展[13-14]。既往研究表明，当肌肉组织因异常应力受损，出现渗出、水肿等其他炎症反应，细胞外间隙因炎症细胞的浸润和水分子的渗出而增宽，则可能引起水分子弥散运动增强，在DTI中ADC值升高[15]。而当肌肉组织发生痉挛、僵硬、萎缩变性时，肌纤维的致密性、完整性及平行性受损，则可能引起水分子弥散各向异性的减弱，FA值降低[16]。
国医大师李业甫从业60余载，其“治养并重”理论来源于《黄帝内经》中“治未病”思想。李业甫指出：“未病先防，既病防变，病愈防复……施治者为医师，将养者是患者自己……在治养的过程中亦要遵循整体观念，治与养在不同阶段发挥着不同的作用，二者不可贸然分开”。可见，医者在治疗疾病的过程中，除了着眼于当下的治疗，更应做到“治中有养，养中予治”，肩负起指导患者养护己身的重任。易筋经是集保健、强身、预防及治疗疾病等诸多功用为一体[17]的古代中医导引术，不仅可以培补元气、调理脏腑，而且可以疏通经络、调和气血，可有效改善CSR的临床症状[18]。
本研究在“治养并重”理论指导下，采用推拿联合易筋经治疗CSR。研究结果表明，治疗后各时点，两组患者患侧胸锁乳突肌、头夹肌ADC值均低于治疗前(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。推测干预后，肌肉组织中相应ROI内水分子同向扩散减弱，肌细胞膜通透性降低，微循环灌注增强[19]，且推拿联合易筋经干预效果优于单纯推拿治疗。治疗后各时点，两组患者患侧胸锁乳突肌、头夹肌FA值均高于治疗前(P<0.05)，除在院治疗后两组患者患侧胸锁乳突肌FA值无明显差异外，其余各时点治疗组患者患侧胸锁乳突肌、头夹肌FA值均高于对照组(P<0.05)。推测干预后，两组患者的肌纤维萎缩和脂肪浸润情况都得以改善，颈肌纤维得以修复[20]。其中以推拿联合易筋经对颈肌的修复程度更优，但其内在病理机制仍需要进一步探究论证。同时，治疗组在减轻患者疼痛程度、改善颈椎功能以及临床疗效等方面均优于对照组(P<0.05)。
综上，基于“治养并重”理论，运用推拿联合易筋经治疗CSR，可以有效修复颈部肌肉，缓解疼痛，增强颈椎功能，提高临床疗效，提示“治养并重”理论在CSR的干预过程中具有一定的优势。
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