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刘一儒,李 楷,赵 军,王兴盛,张丽娟,张小娥
(甘肃省中医院创伤中心，甘肃 兰州 730000)
骨质疏松引起的老年髋部骨折是普遍存在于中老年人群中的一大健康问题，老年髋部骨折具有极高的致残率和死亡率，在影响老年人群生活质量的同时也对患者生命构成威胁。文献报道[1]，老年髋部骨折后30天内死亡率为8%～10%，第一年内死亡率为20%～ 28%。老年髋部骨折也被誉为“人生的最后一次骨折”。相关研究表明[2]，随着人口老龄化趋势的不断发展，到2050年全球髋部骨折患者预计达到250万，将为社会带来极大的医疗保障负担。而目前手术成为老年人髋部骨折的主要治疗方式[3]，如髋关节置换术、股骨近端防旋钉内固定术(PFNA)等，这些治疗方法对患者早期下地锻炼，减少并发症有着极其重要的意义。但老年髋部骨折术后也普遍存在一个的问题：术部慢性疼痛，术部炎性因子的刺激使患者感知疼痛，同时骨折后患者的心理社会因素及抑郁状态也会加重慢性疼痛，严重影响患者术后的康复锻炼[4]。本文对老年髋部骨折术后慢性疼痛的发生现状、影响因素及护理措施作一综述，旨在为老年髋部骨折术后慢性疼痛的治疗与护理提供参考。
老年髋部骨折影响着世界各地的老年人群，文献报道[5]，仅在加拿大安大略省，2011～2015年80岁及以上人群中就有大约52000例髋部骨折相关的住院病例。髋部骨折后为提高患者生活质量，通常选择手术重建髋部功能，促进患者早日下地，减少并发症。然而，据相关文献报道，7%～15%的患者表达对手术的不满意[6]，其主要原因在于术后疼痛限制了患者恢复关节功能的信心和行为。此外，一项对移位性髋部骨折患者的研究发现，13%的患者在手术后一年内均出现中度至重度持续性疼痛[7]，严重影响其生活质量。Atefeh等[8]在对1441例髋部骨折后行关节置换的患者进行为期24个月的随访发现，726例患者中有80例(11.0%)报告中度至重度疼痛，其中患者中位年龄79岁。这些研究表明，老年髋部骨折术后患者出现慢性疼痛的现象较为普遍，可能与患者年龄、性别、手术方式的选择等因素有关。探讨其危险因素及护理措施对促进患者康复是非常必要的。
2.1 基础因素个体对疼痛的耐受力与患者基础因素有很大关联，包括患者年龄、性别、身体健康状况等。董晓莉等[9]通过对115例全髋关节置换术后患者的疼痛因素进行分析，发现术后夜间疼痛与其年龄增长及患有糖尿病有相关性，年龄大于55岁的患者疼痛更加显著，该研究还发现，术后疼痛的发生在性别上还存在差异，男性主诉疼痛占63.5%，而女性占36.5%。此外，患者术后疼痛的产生或术后疼痛的严重程度与患者术前其他基础病或长期的慢性疼痛有关[10]。一项基于22963例患者的大型注册项目的数据显示，在数值评分量表(NRS)上，与没有慢性疼痛的患者相比，既往有慢性疼痛的患者术后疼痛强度更高[11]。基础因素参与疾病的全过程，是决定疗效的关键因素之一，临床中应重视基础因素与疾病的联系，从而提高临床疗效。
2.2 心理因素慢性疼痛可以被认为是一种复杂的感觉和情感体验，存在个体差异，主要取决于疼痛的语境和含义以及人的心理状态[12]。国际疼痛研究协会认为疼痛是一种与实际或潜在损害有关的不愉快的感觉和情感体验。由此可见，心理因素在慢性疼痛中的重要性[13]。文献报道，骨折术后疼痛会随着时间的增长呈现下降趋势，同时心理弹性与机体感知疼痛成正比，积极的情绪会使疼痛随时间较快下降，相反，消极情绪会使疼痛随时间下降得慢。因此，骨折术后患者的心理状态决定了患者对疼痛的耐受程度[14]。此外研究发现，机体的疼痛与心理或情绪管理共同被大脑前扣带皮质调控，疼痛变化与心理变化存在相互影响相互调节的关系。负面心理往往负反馈调控疼痛管理中枢，引起相关部位的疼痛或使疼痛加重，相反，良性心理变化会使疼痛减轻或消除[15]。老年患者在骨折后无论身体还是心理均受到重大创伤，焦虑、恐惧等心理将疼痛扩大化，同时身体疼痛也将加重负面情绪，形成恶性循环，从而促进慢性疼痛的发展。
2.3 手术因素髋部骨折术后疼痛是临床中普遍存在的症状，产生疼痛的原因有很多，包括固定失败、内固定不稳定等，其中手术创伤相关的软组织损伤被认为是主要原因，磁共振成像研究表明THA术后残留疼痛和髋关节软组织损伤之间存在关联[16]。在髋部骨折手术过程中多伴随神经、组织损伤，在术中及术后机体启动应激反应，内分泌系统产生大量炎症因子，致使炎症因子与抗炎因子之间的偶联平衡被打破，反馈调节应激系统，进一步促进炎性因子的分泌，形成恶性循环，加重疼痛[17]。此外，炎性因子可作用于海马组织，促进抗利尿激素、促肾上腺皮质激素的释放, 引起血管平滑肌收缩，导致局部低灌注，组织缺血低氧，进而生成炎性因子, 增加患者术后疼痛[18]。因此，术后疼痛的产生与手术存在密不可分的关联。
3.1 药物治疗临床医生通常使用非甾体抗炎药(NSAIDs)和阿片类药物来控制术后疼痛。在WHO制定的疼痛三阶梯疗法中将这两类药物的使用作出规范，但单一的药物镇痛模式，仍不能满足患者需求，使得急性疼痛控制不佳转变为慢性疼痛。因此，多模式药物镇痛对现阶段慢性疼痛的管理具有重要意义。多模式药物镇痛主要依赖作用于中枢神经系统的阿片类药物、抑制介导外周疼痛的局麻药物和NSAIDs类药物，利用不同药物的作用机制及相互之间的协同作用，减少用药总量，从而减轻药物引起的不良反应[19]。李萍等[20]通过探讨常规镇痛模式和多模式镇痛的疗效差异，将80例髋关节置换术后的患者随机分为两组，研究结果表明多模式镇痛对改善术后疼痛的程度显著优于常规镇痛。杨蓉蓉等[21]通过对116例髋部骨折患者术前、术后VAS评分、不良反应、术后康复情况进行评价，认为应用多模式药物镇痛方案可显著缓解老年髋部骨折术后疼痛，并且有利于术后锻炼及康复。此外，ERAS联合多模式药物镇痛更加有利于患者疼痛的缓解及术后康复。有学者[22]通过对72例老年髋部骨折患者研究发现，基于ERAS的多模式镇痛可显著缓解老年髋部骨折患者的疼痛，同时可使患者尽早下床活动，从而减少并发症。多模式药物镇痛疗效突出，现已得到临床工作者的广泛认可。
3.2 物理治疗物理治疗在术后疼痛的管理上也是有显著疗效的。一项研究表明[23]，物理治疗可能对包括疼痛、生活质量、身体功能和抑郁在内的一系列结果产生积极影响。目前，临床中常用的物理治疗有电疗法、光疗法、冲击波波疗法等，均对术后疼痛的缓解起到重要作用。黄琳等[24]将60例骨折术后患者随机分为两组，对照组予以常规护理干预，观察组在此基础上予以低频脉冲电疗，治疗后评估患者疼痛情况发现，观察组VAS评分及住院时间均低于对照组，表明低频脉冲电疗可显著降低患者骨折术后疼痛，缩短患者住院时间。有学者[25]将60例髋关节置换术后慢性疼痛的患者随机分为观察组和对照组，观察组在常规康复锻炼的基础上予以发散式体外冲击波治疗，通过评价治疗后VAS评分及Harris髋关节功能评分发现，与单一康复锻炼比较，康复锻炼联合发散式体外冲击波治疗能更好的缓解术后慢性疼痛，促进患者功能康复。此外，研究发现，音乐疗法对术后慢性疼痛也有显著效果。一项关于音乐疗法对骨折术后患者疼痛影响的Meta分析发现[26]，音乐疗法能有效降低骨折术后患者的疼痛疼痛及焦虑评分，而且安全性可靠。但音乐疗法的具体作用机制尚不明确，仍需进一步探讨研究。
3.3 中医适宜技术中医适宜技术是一种简便效廉的中医药技术，包括中药、针灸、艾灸、拔罐、刮痧、穴位贴敷、耳穴压丸等多项技术种类，具有活血化瘀、消肿止痛、舒筋活络等功效，现已被广泛应用于临床。顾柳华等[27]对160例老年髋部骨折术后患者分别予以常规护理和中医适宜技术(腕踝针、耳穴压丸、穴位贴敷)进行干预，通过观察患者术后不同时间段的VAS评分，发现中医适宜技术可有效缓解老年髋部骨折术后的疼痛症状，并有利于患者术后康复。同时，有学者[28]对60例老年髋部骨折患者应用中医适宜技术干预后，发现针刺疗法可有效缓解患者术后的疼痛程度，并发现中医适宜技术具有明确的长期疗效。在临床中，往往将两种或多种中医适宜技术联合运用，疗效更为显著[29]。中医适宜技术具有副作用小、不良反应少、价格低廉等特点，在临床应用中疗效也较为显著，值得推广应用。
3.4 心理护理心理社会因素是引起或加重患者术后疼痛的主要原因之一[30]，Liu等[31]报道，当家庭护理人员的心理健康状况较差时，患者术后因疼痛导致的功能康复可能达到较差的结果。因此，心理护理对髋部骨折术后患者的康复尤为重要。在围手术期和术后全程进行心理护理，可以改善患者的疼痛感知。有学者[32]将136例老年骨折术后患者分为常规护理组和心理护理组，通过干预后发现心理护理组焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分均低于常规护理组，且VAS评分也显著低于常规治疗组，表明老年骨折术后通过心理护理可改善患者在骨折治疗过程中焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪，并有效缓解术后疼痛，有利于康复锻炼。钱孟林[33]对80例老年股骨颈骨折患者进行研究，对照组予以常规护理，观察组在对照组基础上予以疼痛和心理护理，干预30 d后发现，观察组焦虑、抑郁、疼痛评分均明显低于对照组，表明心理及疼痛护理可有效缓解老年股骨颈骨折患者术后疼痛，显著提高护理质量。同时，心理护理对医护人员也有较高的要求[34]。因此，加强心理护理实施者心理学知识的学习与培训，对提高心理护理质量具有重要意义。
老年髋部骨折术后慢性疼痛是一个普遍存在的临床问题，严重影响老年患者的身心健康及生活质量。目前已针对术后疼痛的病因已开展了多项研究，制定出药物治疗、物理治疗、中医适宜技术、心理治疗等多种方案，虽然这些治疗方案在临床中均具有一定临床效果，但尚未形成一个规范化、流程化的阶梯治疗模式，未能实现其临床价值最大化。笔者认为导致这一现象的主要问题还在于慢性疼痛的阶梯管理模式需要依据循证医学证据，融入更多的治疗元素，如中医适宜技术、心理疗法等，同时阶梯管理模式的时间应大于患者慢性疼痛的时间，从而贯穿围术前、术中、术后整个过程。相信随着循证医学及信息化医学的不断进步，这一问题将很快得到解决，切实降低老年髋部骨折术后患者慢性疼痛的发生率，加速康复，提高生活质量。
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