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李晓举，王星入，万丹丹，刘天锡
（1.曲靖市第二人民医院 肝胆外科，云南 曲靖 655099；
2.曲靖医学高等专科学校 基础医学院，云南曲靖 655011）
目前，外科手术切除是早中期肝癌的主要治疗手段之一[1]。随着腹腔镜技术、三维可视化技术和术中超声技术的快速发展，腹腔镜肝切除越来越精准化[2]。曲靖市第二人民医院自2013年开展腹腔镜肝切除术，2017年通过引进三维可视化和术中超声设备，每年开展腹腔镜下的精准肝切除100余例，在腹腔镜肝癌切除术中三维可视化联合术中超声技术的应用方面积累了初步经验。现对我院肝胆外科行腹腔镜肝切除的肝癌患者临床资料进行回顾性分析，探讨三维可视化联合术中超声技术对腹腔镜肝癌切除患者的近期效果。
1.1 一般资料
回顾性分析2019年10月至2021年10月曲靖市第二人民医院肝胆外科收治的54例肝癌行腹腔镜肝切除术患者临床资料。
纳入标准：（1）原发肝细胞癌诊断明确（病理证实）；
（2）肿瘤最大径≤10 cm；
（3）Child-Pugh肝功能A级或B级；
（4）接受完全腹腔镜手术；
（5）中国肝癌分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）Ⅱb期及以下[1]，病理结果证实为原发性肝癌；
（6）患者知情同意。排除标准：（1）肝外病灶转移或多源癌联合手术；
（2）随访资料缺失；
（3）精神病患者；
（4）无三维可视化检查资料。
在术前沟通时，告知患者进行三维可视化检查的必要性和相关费用等情况，征得患者及家属同意后签署知情同意书。根据术前是否完善三维可视化检查和是否应用术中超声，将患者分为联合组（三维可视化联合术中超声）和常规组（无三维可视化，无术中超声）。两组患者术前一般资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，具体见表1。
表1 联合组与常规组术前一般资料比较
1.2 手术方法
1.2.1 联合组：采用三维可视化技术对患者进行术前手术方案规划。术前完善上腹部平扫+增强薄层扫描资料，将所获取的CT医学数字成像和通信（digital imaging and communications in medicine，DICOM）文件通过EDDA微型计算机设备（Inspiron 24-3475，中国）上的三维影像解读分析软件系统（IQQA-3D，医软信息科技上海有限公司）进行综合分析，重建出三维立体空间结构模型，精准评估肝脏体积，肿瘤大小、位置、毗邻关系，有无变异、转移等，同时模拟手术方案（如图1）。手术采用五孔法，预放自制第一肝门阻断器[3]（专利号：CN201721738984.9），不常规阻断第一肝门，只在肝段面出血影响视野或止血困难时阻断第一肝门。阻断方法：第一次阻断5 min，恢复血流5 min，随后阻断10 min，恢复血流5 min。断肝前术中超声常规探查第一肝门、第二肝门以及肝静脉属支，必要时标记肝表面，同时再次印证病灶的位置、大小、数目、毗邻关系等，通过肝实质优先入路解剖第一肝门的办法，明确目标肝蒂（如图2），通过试夹闭目标肝蒂，明确缺血线，术中遵循“easy first”原则[4]，超声刀小口钳夹离断肝组织，创面双极电凝止血，必要时术中超声再次辅助指引同时确定病灶在目标肝内（如图3）。全程控制中心静脉压（central venous pressure，CVP）在2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），术后常规肝段面留置腹腔引流管。术后按照加速康复外科的理念及方法，鼓励患者早期下床、进食，控制输液量。
图1 三维可视化技术对肝S2段病灶及周围脏器血管等进行三维重建分析
图2 腹腔镜下肝脏S2段切除术中左外叶肝蒂解剖，通过肝实质优先入路，先行离断一部分肝实质，显露左肝S2、S3段肝蒂
图3 腹腔镜下肝脏S2段切除术
1.2.2 常规组：术前常规行肝脏彩超、CT或MRI等影像学检查，不进行增强CT的三维重建及计算机辅助手术规划系统的评估，不采用术中彩超，根据术前影像学资料制定手术方案。断肝方法与入路及第一肝门阻断同联合组，术后也按照加速康复外科的理念及方法。
1.3 指标观察与术后随访
比较两组患者的术前、术中及术后临床资料。（1）术前情况：性别、年龄、体质量指数（BMI）、人血白蛋白（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血浆凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）、血小板（PLT）、总胆红素（TBIL）、术前Child-Pugh肝功能分级、吲哚菁绿15 min清除率（ICG-R15）等；
（2）术中情况：手术时间、术中出血量、第一肝门阻断时间；
（3）术后情况：术后24 h ALB、ALT、AST、PT、APTT、PLT、TBIL、拔管时间、术后住院时间、术后并发症（出血、胆漏、肺部感染、腹腔感染、肝衰竭）发生率；
（4）术后随访：采用门诊复查与电话结合的方式进行随访，术后半年内每个月随访1 次，半年后每3 个月随访1 次，包括一般情况的评估、肝功能、AFP水平、胸片和肝脏彩超，必要时行增强CT或MRI检查。
1.4 统计学分析
2.1 术中情况
手术切除过程与术前规划系统基本一致。两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），术中出血量及第一肝门阻断时间差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 联合组与常规组术中资料比较
联合组中有3例未完成解剖性肝切除：其中2例在半肝切除术中对侧肝脏同时存在一2 cm左右病灶，考虑到剩余肝体积，对侧进行了局部挖除；
另1例为左外叶切除时，术中超声探查发现肝S7段和S5段各1 cm左右癌结节，进行局部挖除，同时保证切缘在2 cm以上。常规组有2例未完成解剖性肝切除，均为半肝切除术中对侧肝脏同时存在病灶，进行局部挖除，保证切缘2 cm以上，术后病理检查证实。以上5例患者肝切除范围均计入半肝切除术中。
2.2 术后情况
联合组术后24 h的ALT、AST明显低于传统组（P＜0.05）。两组在ALB、TBIL、PT、APTT、PLT、术后拔管时间、术后住院时间及术后并发症发生率方面均无统计学差异（P＞0.05）。
联合组无术后院内死亡病例，常规组1 例术后4 d因肝衰竭死亡。病理类型均提示肝细胞癌，切缘均为阴性，切缘均超过2 cm。两组在病理分级及微血管侵犯方面比较，无统计学差异（P＞0.05）。见表3。
表3 联合组与常规组术后资料比较
原发性肝癌是我国居第4 位的常见恶性肿瘤，在肿瘤致死病因中居第2位[5]。2018年公布的数据表明，中国不同癌症中肝癌5年生存率处于较低水平，仅有12.1%[6]。手术的精细化程度对肝癌患者的生存起到至关重要的作用，目前以腹腔镜为代表的微创技术联合三维可视化、术中超声以及荧光染色等混合技术在肝癌切除术中得到了充分的应用，并在国内众多中心推广[7-8]。
3.1 三维可视化技术的优势和应用现状
针对肝癌的常规影像学检查一般选择B超、CT、MRI等，外科医师在进行术前规划、术中操作时存在一定的思维局限性和盲目性，只能通过术者经验对二维图像进行抽象的三维转化[8]。随着科学技术的不断发展，三维可视化技术作为一种新型技术崭露头角，它起初被广泛应用于材料制造、勘探、军事、影视等领域。近年来，其在医学领域中也发挥出了独特的作用，相比传统的二维影像表现出了突出的优势[9]。当其用于肝切除治疗肝癌时，外科医师根据三维可视化资料可以评估肿瘤与周围脏器、血管、胆管等关系，了解转移、变异的情况，计算预切肝脏的范围和体积，制定手术方案，并对术中面临的困难和问题作出预判，提升了手术的精准性和安全性[10]。尤其是当肿瘤波及肝门部，存在血管变异，肿瘤巨大压迫导致肝内脉管严重变形，伴有癌栓的肝脏恶性肿瘤，需要行极量肝切除术的肝脏恶性肿瘤，涉及肝脏第1、8段等需要进行复杂性肝切除术，这类情况下三维可视化技术可为术前准确诊断、手术方案个体化规划和手术入路选择提供了绝佳的对策[11-12]。本研究中，联合组28例患者术前完善三维可视化检查，术前规划方案与手术过程基本一致，这在一定程度上已体现出了三维可视化检查的准确性。
3.2 术中超声技术在肝脏手术中的优势和应用现状
在腹腔镜精准肝切除术中，三维可视化技术在手术模拟、规划、评估上体现出了独特的优势。术中肝脏重要解剖结构及转移灶的快速准确辨识是保障手术精准快速进行的前提，而术中超声技术的应用加速了这一进程。尽管在腹腔镜手术中使用超声的历史可以追溯到1958年，但真正实用的腹腔镜专用探头是在上世纪90年代才出现的。目前术中超声是医师在手术室能使用的唯一的肝脏实时术中成像技术，随着术中超声技术的推广应用，国内众多学者也报道了术中超声在肝切除术中的作用及优势[13-17]。为了规范术中超声技术的应用，以王宏光教授为代表的众多专家制定了相应的专家共识[2]。其实，术中超声技术在肝胆方面的应用不仅仅局限于肝癌的切除术中，在先天性胆管囊肿、活体肝移植中也有相应的应用[18]。本研究运用术中超声技术，对28例患者肝脏进行扫描，探查肝脏病灶的情况，对病灶大小、部位、个数、周围血管情况等进行明确，同时探查第一肝门、第二肝门情况，必要时在肝脏表面进行重要解剖结构的标记，在断肝过程中可随时依靠术中超声进行反复确认和指引，犹如外科医师的第三只“眼睛”，在解剖性肝切除术中起到了事半功倍的效果。在术中我们发现三维可视化规划下的肝脏预切线与实际断肝时存在一定偏差，可以通过术中超声进行修正，达到二者优势互补；
同时在术中通过扫描肝脏，可以帮助发现和判定术前容易忽略的肝脏小病灶，可以辅助术中局部病灶的挖除。
3.3 三维可视化联合术中超声应用体会
三维可视化技术和术中超声技术都是新兴的技术，尚处于发展初期，且目前国内针对以上两种技术同时应用于腹腔镜精准肝切除治疗肝癌的近期效果研究较少。本研究剔除了巨块性肝癌，避免了因腹腔镜技术水平和肿瘤特性导致中转开腹或解剖性肝切除的失败。我中心自2017年开展此类技术，并将术中超声和三维可视化技术同步应用于腹腔镜精准肝切除治疗肝癌中，积累了一定的经验。董家鸿教授于2008 年率先阐述的精准化肝切除包括了术前精确评估、术中精细操作、术后精良管理[19]。三维可视技术的应用正是术前精准评估的一部分，术中超声技术的应用对术中精细操作多了份保障，我们将二者结合一起用于腹腔镜精准肝切除治疗肝癌中，更有利于腹腔镜精准肝切除的实施。
本研究发现，联合组手术出血量、第一肝门阻断时间较常规组明显减少，表明术前三维可视化和术中超声的应用在一定程度上可以减少术中不必要的出血，减少第一肝门阻断的时间，术中多了份保障，减少了断肝的盲目性，更有利于解剖性肝切除的实施。同时数据表明，联合组术后24 h的ALT、AST较常规组明显降低，这可能与术中出血减少和肝缺血时间减少有关。但术中超声和三维可视化技术的应用也存在一些问题：（1）价格昂贵，一定程度上限制了患者的接受度；
（2）术中超声技术需接受规范培训，不断学习和积累；
（3）初次联合应用这两项技术，由于操作不熟练，一定程度上可能会增加手术时间。本项研究结果也表明术中超声的应用增加了手术时间，但两组比较无统计学差异。
总之，在进行解剖性的肝切除过程中，三维可视化和术中超声技术的联合应用可以在一定程度上提高主刀医师的自信心，减少一定的盲目性，提高手术成功率。
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