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张 姗，朱 军，方开峰
(皖北煤电集团总医院超声科，安徽 宿州 234000)
脑血管病是我国致死率最高的疾病，急性脑血管病也是单病种致残率最高的疾病，给社会带来沉重的负担[1]。缺血性脑血管病是脑血管病常见类型，包括短暂性脑缺血发作、缺血性脑卒中等，其病因主要为脑血管狭窄导致脑组织供血供氧不足，当狭窄达到一定程度时会造成脑细胞凋亡，引发意识障碍、感觉运动障碍、昏迷等一系列症状，严重影响患者日常生活能力和生活质量[2-3]。缺血性脑血管病的早期诊断和病情评估对临床开展针对性治疗至关重要，目前临床诊断本病仍以数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)为“金标准”，但DSA属于有创检查，可能增加并发症发生风险，患者接受度较低[4]。超声是临床评估脑血管病最常用的无创检查技术，但常规经颅多普勒超声(transcranial Doppler sonography，TCD)评估脑动脉狭窄的有效性较差[5]，而经颅彩色多普勒超声(transcranial color-coded duplex，TCCD)可提高50%～99%大脑中动脉狭窄的诊断准确度[6]。基于此，本研究旨在探究TCD结合TCCD诊断脑动脉狭窄与DSA的一致性，并分析其对治疗方案的指导价值。报告如下。
1.1一般资料 选取2020年1月—2021年12月我院收治的缺血性脑血管病患者100例，男性70例，女性30例；
年龄42～79岁，平均(61.88±8.54)岁；
体重指数18.9～27.2，平均23.54±1.81。纳入标准：①符合缺血性脑血管病诊断标准[7]；
②DSA检查确诊。排除标准：①脑出血或有出血倾向者；
②骨窗不理想、血管变异等引起的血流信号不显示者；
③复发性脑梗死、有颅脑手术史者；
④精神疾病患者；
⑤血液系统疾病患者；
⑥严重心肺肝肾功能不全者。
本研究经医院伦理委员会审批通过。所有患者及家属知情同意本研究并签署知情同意书。
1.2方法 采用荷兰PHILIPSEPIQ5及德力凯TCDEMS-9PB超声诊断仪，先行TCD检查，采用1.6/2.0 Hz脉冲多普勒探头，后行TCCD检查，采用相控阵探头S5-1，分别检测颅内大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉、颈内动脉终末段，测量并记录，收缩期峰流速(systolic velocity，Vs)、平均峰流速(mean velocity，Vm)、搏动指数(pulsatility index，PI)。DSA检查仪器为美国GE Innova3100型血管造影机，测量狭窄最严重处管径与远端正常处管径，计算血管狭窄率，血管狭窄率=(1-狭窄处剩余管径)/远端正常处管径×100%。无狭窄：血管狭窄率为0%；
轻度狭窄：0%<血管狭窄率<50%；
中度狭窄：50%≤血管狭窄率<70%；
重度狭窄：70%≤血管狭窄率<100%；
闭塞：血管狭窄率为100%[8]。所有患者均参照国内相关治疗指南[9]进行治疗，治疗方法包括药物治疗和手术治疗，根据患者症状表现、脑动脉狭窄程度选择治疗方法，通过电话、门诊随访6个月，6个月后复查TCD、TCCD。
1.3观察指标 ①以DSA检查结果作为“金标准”，统计脑动脉狭窄程度，分析不同狭窄程度患者TCD、TCCD超声表现及TCD结合TCCD诊断脑动脉狭窄程度与DSA检查结果的一致性，TCD结合TCCD诊断脑动脉狭窄程度以其中一项诊断较高级别为准。②比较不同狭窄程度患者Vs、Vm、PI。③所有患者均行药物或手术治疗，比较不同治疗方法患者入院时、治疗后6个月Vs、Vm、PI。
1.4统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料比较采用t检验、单因素方差分析和SNK-q检验。采用Kappa检验分析TCD结合TCCD诊断脑动脉狭窄程度与DSA检查结果的一致性，Kappa值<0.4为弱一致性，0.4≤Kappa值<0.7为中度一致性，Kappa值≥0.7为高度一致性。采用Spearman相关系数模型分析Vm、PI与脑动脉狭窄程度的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1不同狭窄程度患者TCD、TCCD超声表现 100例缺血性脑血管病患者，DSA检查脑动脉狭窄程度结果为：轻度狭窄42例，中度狭窄35例，重度狭窄20例，闭塞3例。TCD超声表现：①狭窄，连续检测到血流信号可观察到动脉血流速度呈节段性异常，狭窄处流速增快，远端流速降低(图1)；
②闭塞，血流信号消失，相邻动脉血流速度明显升高(图2)。TCCD超声表现：①轻度狭窄，血流速度升高，呈五彩样(图3)；
②中、重度狭窄，狭窄较长的动脉流速降低，两端压力差低，远端血流信号极微弱，狭窄较短的动脉速明显加快，两端压力差大(图4)；
③闭塞，闭塞段无血流，其远段血流速减低，频谱呈低搏动改变(图5)。
图1 脑动脉狭窄患者TCD图像
2.2超声诊断脑动脉狭窄程度与DSA的一致性分析 TCD结合TCCD诊断缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄程度与DSA的Kappa值为0.924(95%CI:0.790～1.059)，诊断符合率为95.00%。见表1。
表1 超声诊断脑动脉狭窄程度与DSA的一致性分析Table 1 Consistency analysis of the degree of cerebral artery stenosis diagnosed by ultrasound and DSA (n=100，例数)
2.3不同狭窄程度患者Vs、Vm、PI比较 重度狭窄患者Vs、Vm高于中度狭窄、轻度狭窄患者，PI低于中度狭窄、轻度狭窄患者，中度狭窄患者Vs、Vm高于轻度狭窄患者，PI低于轻度狭窄患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 不同狭窄程度患者Vs、Vm、PI比较Table 2 Comparison of Vs, Vm and PI in patients with different degrees of stenosis
2.4Vs、Vm、PI与脑动脉狭窄程度的相关性 通过Spearman相关性分析显示，缺血性脑血管病患者Vs、Vm与脑动脉狭窄程度呈正相关关系(r=0.753、0.740，P<0.05)，PI与脑动脉狭窄程度呈负相关关系(r=-0.767，P<0.05)。见图6。
图6 Vs、Vm、PI与脑动脉狭窄程度的相关性
2.5不同治疗方法患者Vs、Vm、PI比较 100例缺血性脑血管病患者采用药物治疗58例，手术治疗42例。手术治疗患者入院时Vs、Vm高于药物治疗患者，PI低于药物治疗患者，治疗后6个月Vs、Vm低于药物治疗患者，PI高于药物治疗患者，且手术治疗患者入院时与治疗后6个月Vs、Vm、PI差值均高于较药物治疗患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 不同治疗方法患者入院时、治疗后6个月Vs、Vm、PI比较Table 3 Comparison of Vs, Vm and PI at admission and at 6 months after treatment in patients that were given different treatment methods
影像学技术在脑血管病防治中的关键作用日益彰显，目前常用的无创影像学方法有超声、CT、MRI，其中超声具有操作便捷、可重复性高、无辐射、价格低廉等优势，临床普及度很高[10-11]。
TCD、TCCD均为诊断脑动脉狭窄的常用超声方法，但二者单独应用均存在一定局限性，结合使用能起到互补作用，有助于提高脑动脉狭窄诊断的准确度[12]。本研究结果显示，TCD、TCCD均能观察到缺血性脑血管病患者存在脑血流信号异常，但TCD难以观察到血管解剖学结构，而TCCD可在某个切面观察到脑动脉的大体解剖结构，从而对狭窄部位和程度进行评估。但检查过程中发现TCCD受切面的限制，检查部分动脉时不能矫正角度，导致测量的血流速度低于实际数值，从而导致漏诊，而TCD则不受切面限制，能通过角度矫正测量最大血流速度。因此TCD与TCCD结合应用，能互为补充，提高脑动脉狭窄检查准确度。本研究以DSA检查结果作为“金标准”，发现TCD结合TCCD诊断缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄程度的符合率高达95.00%，与DSA诊断一致性的Kappa值为0.924，具有很高诊断准确度，可为临床评估脑动脉狭窄程度提供可靠影像学参考依据。且TCD结合TCCD检查方便快捷，可行性、安全性很高。且TCD结合TCCD能定量检测Vs、Vm、PI。本研究结果显示，随着缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄程度加重，Vs、Vm呈逐渐升高趋势，而PI呈逐渐降低趋势，与国内相关研究[13-14]结果一致。本研究进一步通过相关性分析发现Vs、Vm与脑动脉狭窄程度存在正相关，PI与脑动脉狭窄程度存在负相关,进一步说明TCD结合TCCD检查可为诊断脑动脉狭窄程度提供了量化指标。
缺血性脑血管病患者治疗方式包括药物治疗和手术治疗，治疗前应充分明确脑动脉狭窄及脑血流灌注情况，对合理选择治疗方法具有重要意义[15-16]。既往研究指出，TCD、TCCD判别脑动脉狭窄情况能够为患者选择治疗方式提供重要依据[17]。但其研究仅局限于基底动脉狭窄的介入治疗方面，并未探究TCD、TCCD对缺血性脑血管病患者治疗方式选择的指导价值。本研究患者根据症状表现及脑动脉狭窄程度选择治疗方法，通过对比分析发现手术治疗患者入院时Vs、Vm高于药物治疗患者，PI低于药物治疗患者，提示Vs、Vm、PI也可作为缺血性脑血管病患者治疗方案选择的指导依据。此外，本研究通过随访发现，通过治疗，手术治疗患者治疗后6个月Vs、Vm、PI改善情况明显优于药物治疗患者，这是因为手术治疗能快速、有效疏通狭窄动脉，从而恢复脑动脉血流动力学，药物治疗虽然也能缓解动脉狭窄，但起效缓慢，Vs、Vm、PI改善不如手术治疗明显，Vs、Vm、PI或许能辅助评估疗效。有研究指出，复发是缺血性脑血管病患者长期残疾、病死率增加的主要原因，我国缺血性脑血管病患者年复发率高达17.7%[18]。但本研究随访期间未发现复发患者，这可能与本研究样本量较少、随访时间较短有关，未来工作中仍需延长随访时间、加大样本量进一步探究。
综上所述，TCD结合TCCD诊断缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄程度的准确度较高，与DSA具有很高一致性，且TCD结合TCCD测量Vs、Vm、PI可为临床选择合适治疗方案提供参考依据，具有较高可行性及可靠性。
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