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史梅莹 陈海燕 陆义芹 贾林娜 王春梅 汤 玲※
（1.中国中医科学院望京医院妇科，北京 100102；
2.北京中医药大学东直门医院妇科，北京 100700）
医学是一门实践性学科，目前传统的以授课为基础的学习（Lecture based learning，LBL）已不能满足医学发展需求。以问题为基础的学习（Problem based learning，PBL）由美国神经病学教授Barrows 首先提出[1]，是围绕临床实际问题进行学习和讨论，倡导以学生为中心，能够调动学生积极性，提升其自主性学习能力，是实现知识内化的一个有效方法。近些年来逐步被引入并应用于医学教育领域[2]。住院医师规范化培训作为医学生毕业后教育的重要组成部分，已成为国际公认的临床医学人才成长的必由之路，且许多国家已经建立了以政府卫生部门为主导、制度完备的住院医师规范化培训制度[3]，其对培养高层次医学人才起着承上启下的重要作用，培训目标是使学员能够达到诊治临床常见疾病的能力。2012 年研究生教育与住院医师规范化培训并轨以来，对规范化培训教学提出了更高的要求。如果还是按照以往传统的教学模式，规培生多是盲目地跟随带教老师抄方、查房、写病历，小讲课和病例讨论等也是以教师为主体进行讲授，学生被动接受，成为课堂教学的延续，难以充分调动学生进行自主性思维和实践。有学者[4]观察PBL教学方法联合技能考核在妇产科教学中的应用效果，与传统教学方法作对比，结果显示PBL 教学方法联合技能考核组学生成绩及对课堂满意度均高于传统教学组（P ＜0.05）。对此，我们在中医妇科学培训阶段尝试运用翻转课堂、PBL 法和技能实训相结合的方式，将主动权移交给学生，尊重和满足学生的学习需求，并利用医院的临床技能实训中心这一有利条件，锻炼学员的临床操作技能，获得了较满意的培训效果。在此分享探讨实施期间的经验和思考，以促进今后进一步实践。
根据2014 年国家中医药管理局在《中医住院医师规范化培训实施办法（试行）》中的规定，中医妇科学的培训时间为2 个月，学员需要在门诊、病房轮转学习。培训内容要求学员掌握中医妇科相关基础知识；
中医妇科肾气-天癸-冲任-胞宫轴相关理论；
病史采集及妇科检查（妇科双合诊、三合诊体检技能）、妇科相关的实验室检查及常用的标本采集操作方法。学习病种包括月经不调、痛经、崩漏、绝经前后诸证、胎动不安、妊娠恶阻等20 余个中医妇科常见病，以及前庭大腺炎、急性盆腔炎、不孕症、宫外孕、子宫内膜异位症等10 余个西医常见病种，要求熟悉相关疾病的发病机制、诊断、鉴别诊断、中医辨证论治和西医治疗方案，熟悉妇科常见急腹症的鉴别诊断和紧急处理。临床操作技术方面，要求熟悉盆腔检查，了解外阴、阴道和宫颈的小手术及宫腔镜检查。基础理论方面还要求掌握妇科常用方剂及中成药。
教师根据上述培训内容和要求，分别在门诊和病房轮转阶段进行有针对性的教学。将规培学员按照每组3～5 人进行分组。按照PBL 的教学模式[3，5]，围绕一个门诊实际病例，教学和讨论过程大致为：患者初诊时学生采集病史，教师给予病历书写方面的指导，根据患者病情引导学生课下自学相关疾病→学生课下自学中西医病因病机→一周后患者复诊时，教师指导学生结合患者的四诊情况和辅助检查结果讨论病例的病因病机和诊断依据，进行鉴别诊断的分析等→学生课下查阅中西医资料，学习该病中西医治疗方法，了解中医古籍相关记载及近年研究进展→患者再次复诊时，教师指导学生分析患者的疗效、预后转归和健康指导等内容，适当地给予科研方面的引导启发。据此，每个病种的学习周期一般在2～3 周。病房轮转期间的教学过程与门诊相似，根据患者病情变化可以适当调整讨论时间。临床技术操作方面，盆腔检查是重点学习内容。首先由教师临床实操示范、学员观摩；
然后学员在医院临床技能实训中心进行模拟操作，反复练习，教师给予指导；
再次遇到类似病患时，教师可指导学生实际操作。
3.1 前期准备至关重要 PBL 教学法目前还属一个较新的教学方法，教学团队在实施之前需统一制定培训方案和教学大纲，准备真实病案资料和课后学习材料。进入中医妇科学规培阶段之初，即将翻转课堂、PBL 教学法结合临床实训的方案介绍给学员，让其有心理准备，提高学习兴趣，树立在宝贵的培训时间里高效高质学习的信心。教师根据规培教学大纲，提供给学员必要的学习资源，例如参考书、文献数据库、网络链接、慕课等，但内容不宜过多，尽量选择优质、权威、前沿的精品资源。随着此教学方法的逐渐推进，教学团队还将尝试录制教学视频或慕课。
3.2 统筹安排 提高效率 为了提高学习效率，保证学习效果，我们搜集同一病种的2～3 个不同病例进行对比教学，指导学员分析每个病例各自的特点，以使其开阔临床思路，学会灵活思考。例如痛经一病，可同时选取原发性痛经和继发性痛经以及寒凝血瘀证和气滞血瘀证病例予以鉴别学习。根据学习计划表，每天指定学习1～3 个病种，提前告知分诊护士给予分配相关患者。如果带教老师当天难以遇到合适的教学病例，则由其他门诊医师或病房主管医师提供，门诊医师或病房主管医师遇到相关病例并征得患者同意后，及时告知当日的规培带教老师，带教老师带领规培小组学员围绕该病例进行分析讨论。实施中注意小组讨论内容应对患者予以回避。如果没有遇到合适病例，也可由带教老师提供历史真实病例进行学习。另外，北京中医药大学东直门医院拥有多位中医妇科知名专家，经过数十年临床经验的积累，各自都形成了特有的学术思想，总结了宝贵的诊疗经验。规培学员除了掌握大纲要求的基本知识技能以外，也很希望能够学习名老中医的一些学术精髓。因此，带教老师也会从自己跟诊的名老中医验案中选取一些代表性医案组织讨论，既能拓展学员思维，又能起到传承发扬的作用。
3.3 因材施教 重点突出 近些年北京市实行中医专业学位研究生教育与中医住院医师规范化培训相结合的模式，规培生在临床学习的同时还要进行课题研究、撰写论文等诸多工作，课下学习的时间有限。而且，学员来自不同专业，很多并非妇科专业研究生，对于他们来说，对中医妇科的认识大多停留在本科阶段的理论知识，要求其在短时间内集中掌握大量知识和技能也很难实现。因此，我们结合临床实际以及规培生自身专业，挑选一些重点疾病进行全面讨论，而对某些病种则仅围绕1～2 个重点问题予以学习讨论，或者将几个相关疾病整合在一起进行学习，以缩短学习周期，同时尽量不影响学习效果，在教学内容相对固定的前提下灵活操作。关键目的在于培养规培学员的临床思维，提高其自主性学习能力，使其养成善于提出问题并解决问题的习惯，这些都是一名临床医生必备的素质。
以不孕症为例，随着二胎政策的放开，不孕症患者在临床上占有相当比例，无论是排卵障碍，还是子宫内膜容受性低，亦或输卵管因素，中医药参与均显示出良好的疗效，教学重点一是诊断出不孕（或习惯性流产）的主要原因，二是制定个体化治疗方案。但不孕症的治疗过程往往较长，规培周期内难以全程跟踪，就需结合以往的真实病例资料进行教学，而且贯穿于门诊和病房2 个学习阶段，门诊重点掌握不孕症中医药的辨证论治，病房重点学习宫腔镜、腹腔镜等技术操作。又例如阴道炎和宫颈炎，则相对简单，可以将二者与盆腔炎结合在一起，作为一个疾病单元进行教学，这样既可以提高效率，又有助于学员知识的融会贯通。对于出血和腹痛这2 个妇科常见症状，还可以将相关疾病进行整合比较学习，教学重点在于诊断和鉴别诊断，使非妇科专业的规培生将来走上临床能做到不漏诊误诊。
3.4 重视实操 提高技能 临床技能操作也是中医妇科学培训过程中的重要组成部分，可帮助学员理解并掌握疾病的病理机制和临床表现，提高动手能力，了解现代诊疗技术在妇科疾病中的应用。但受到高校扩招和医疗环境等因素影响，目前医疗教育资源严重短缺，医学生实际接触患者和技术操作的机会越来越少，鉴于妇科疾病的私密性，中医妇科学的临床教学难度更大，患者往往拒绝医学生进行临床技术操作甚或观摩，加之中医院校存在部分学生不重视技术操作的现象，导致医学生对临床实践缺乏一定主动性。模拟实训能够从一定程度上弥补这些不足。我们采用观看录像和手术直播、模拟操作等手段，结合临床真实病例，层层深入，进行指导性教学。在临床技能实训中心，学员首先观看多媒体或录像等病例影像资料，再听带教老师讲解疾病的解剖结构、病理特点和操作要点，然后在模拟人上面亲自操作体会。盆腔检查（三合诊检查）是学习重点，每位学员都应做到熟练掌握，在此基础上，带教老师再指导学员开展例如扩宫术、宫颈息肉摘除、输卵管通液等妇科小手术的模拟操作。技能实训贯穿于培训始终，实训中心也为学员们定期开放，学员可利用课后时间巩固练习。当然，我们也会尽量为学员争取临床观摩学习和实践操作的机会，在带教老师的指导下，学员们将会更快提高技能，这也有助于提升他们的自信心。
3.5 形成评价 综合考核 2007 年形成性评价的概念引入医学教育之中，目前形成性评价在国内医学教育中开展得愈发广泛，也取得了一定的成果[6]。为了判断学习效果，我们也特意制定了详细的评价和考核机制。运用形成性评价方法，带教老师在每次学习讨论后都会对每位学员的课下学习记录、上课发言互动、病历书写、临床技术操作、态度学风等方面进行评分，对做得不好的学员给予及时指导，并鼓励小组成员互相帮助，团结协作。课下，带教老师也会利用微信、邮件等方式与学员组长互动交流，动态了解学员们的学习反馈，不断改进教学。平时的成绩和最后出科考核成绩按照权重合计出最终的中医妇科规培成绩。实践得出，采用翻转课堂、PBL 教学法和技能实训相结合的方式可明显提高规培学员的出科考核成绩，也受到学员们的普遍认可。
综上所述，翻转课堂、PBL 教学法和技能实训相结合的方式对医学生规培教育而言是一种很好的尝试。一方面充分调动了学员的积极性，提升其自主性学习能力；
另一方面也锻炼其表达能力和与患者的沟通能力，提高其解决临床实际问题的能力和临床操作技能，有助于使规培学员尽快进入临床医生的角色之中，树立为患者解除病痛、给予人文关怀的信心和决心。
