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童 琳，高蕾，吴松松，谷达玮，张绍芳
（1.郴州市第一人民医院口腔科 湖南 郴州 423000；
2.深圳市宝安区中心医院口腔科 广东 深圳 518100）
口腔正畸治疗是临床上常用的牙齿排列异常的治疗方法，在改善患者牙齿错牙合畸形的同时还可以提高患者的侧貌美容效果[1-2]，但对不完全Ⅱ类关系错牙合畸形[3]，如未实施第一磨牙拔牙、第二磨牙已经萌出的情况下通过常规的口外弓、Jone-Jip 矫治器等正畸矫正装置很难实现磨牙的位置远移，所以，如何将此类磨牙错牙合畸形通过矫正使其改变为I类关系是治疗的难点。近年来，随着临床正畸技术的发展，临床常采用微种植体支抗技术进行正畸治疗[4-5]，取得了一定效果，患者治疗后全牙列整体远移、拔牙间隙、纠正错牙合等方面均能得到明显改善。目前，微种植钉植入的方式较多，如通过腭侧与颊侧均可进行微种植钉的植入，两种植入入路不同时对矫正治疗后临床疗效及侧貌美学是否不同，临床相关研究较少。因此，本研究对腭侧与颊侧微种植体支抗远移上颌磨牙的临床疗效及对侧貌美学影响进行了研究，为口腔上颌磨牙的口腔矫正治疗方法的选择提供参考，现将相关研究结果报道如下。
1.1 一般资料：选取2018年1月-2020年12月笔者科室诊治的非拔牙不完全Ⅱ类关系错牙合畸形患者98例为研究对象。将患者随机分为腭侧组与颊侧组，每组49例。腭侧组男20例，女29例，年龄14～26岁，平均(19.84±4.28)岁，其中41例存在上颌牙列轻度拥挤、8例存在上颌牙列中度拥挤；
颊侧组男18例，女31例，年龄14～29岁，平均(19.87±5.11)岁，其中40例存在上颌牙列轻度拥挤、9例存在上颌牙列中度拥挤。两组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义（性别：χ2=0.172，P=0.678；
年龄：t=0.032，P=0.975；
拥挤度：χ2=0.071，P=0.790）。
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准：①患者为不完全Ⅱ类关系第一磨牙错牙合畸形；
②患者上颌第二磨牙已经萌出至咬合面，不存在第三磨牙或者第三磨牙已经被拔除；
③无多生牙；
④患者不愿意采取拔牙措施进行矫正治疗；
⑤恒牙列、下颌平面角为均角。
1.2.2 排除标准：①已经进行正畸治疗者或者有正畸治疗史；
②有龋齿或其他口腔感染性疾病；
③患者口腔卫生状态差。
1.3 方法：两组均采取微种植钉植入正畸治疗，产品为司卡瓦盛邦公司生产的Vector TAS钛合金微种植钉，产品规格：长为10 mm，直径为2 mm。在进行微种植钉植入前对植入部位黏膜进行消毒，麻醉方式采取局部浸润麻醉，手术医师均为同一组医师(高年资主治医师）。麻醉成功后常规切开植入部位黏膜、组织及黏骨膜，然后植入微种植钉。
腭侧组植入切口选择在上颌腭侧两侧第一磨牙和第二前磨牙之间龈缘龈方8 mm处，然后在两侧各植入微种植钉1枚，植入时垂直进钉，同时微种植体支抗联合上颌改良腭弓为支抗远移磨牙；
颊侧组植入切口选择在上颌两侧第一和第二磨牙间颊侧黏膜、膜龈联合以下附着龈2 mm位置处，然后在两侧各植入微种植钉1枚，植入时向牙根方向呈60°角度角度植入。两组微种植钉植入后的弹性皮链加力为1 471～1 961 N(150～200 g)，在微种植钉植入后如无松动的情况下立即进行加力，加力时间持续6个月。微种植体自植入后立即拍摄根尖片，观察微种植体植入后位置是否在位以及与牙根的关系，微种植体植入后不能损伤牙周膜及牙根。
1.4 观察指标：①观察患者植入成功率，植入过程中未出现微种植钉松动，术后1周复诊未出现微种植钉松动，即为植入成功；
②观察治疗前和治疗后6个月时上颌磨牙远移效果及侧貌美学标志点变化，在X线下测量，远中移指标包括翼上颌-上第一恒磨牙(Ptm-6)之间的距离，侧貌美学指标包括鼻唇角、面型角、上唇突度、下唇突度，测量方法参考相关文献[6-7]。
1.5 统计学分析：数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计数资料以百分数表示进行卡方检验，计量资料以均数±标准差()表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者微种植体支抗植入成功率：腭侧组共植入116枚微种植钉，种植成功率为89.66%，颊侧组共植入108枚微种植钉，植入成功率为79.66%，两组植入成功率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组微种植钉植入成功率比较 [枚（%）]
2.2 两组治疗前后远移效果比较：治疗前，两组患者Ptm-6值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后均较治疗前明显改善（腭侧组t=0.360，颊侧组t=7.026，均P=0.000），且治疗后腭侧组Ptm-6值改善程度优于颊侧组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后Ptm-6值变化比较 (，mm)
表2 两组治疗前后Ptm-6值变化比较 (，mm)
2.3 两组治疗前后侧貌美学标志点变化比较：治疗前，两组鼻唇角、面型角、上唇突度及下唇突度测量值比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后较治疗前鼻唇角、面型角、上唇突度明显改善，差异有统计学意义（腭侧组t=60.914、8.770、4.109、3.609,颊侧组t=72.473、8.495、3.270、3.976，均P=0.000），下唇突度治疗前后测量值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 两组治疗前后侧貌美学标志点变化比较 (例，)
表3 两组治疗前后侧貌美学标志点变化比较 (例，)
注：*表示与组内治疗前比较P＜0.05。
对于不完全Ⅱ类关系磨牙错牙合畸形，拔牙及正畸均是临床常用的治疗方法，拔牙治疗能一次性根治患者存在的问题，但是会影响到软组织的侧貌美学及唇部丰满度。因此，不拔牙矫治在不完全Ⅱ类关系磨牙错牙合畸形治疗中越来越受到重视，通过一定的矫正措施推磨牙向远中移动，也可达到矫治目的。下颌舌弓、Nance腭托及头帽口外弓等支抗均是非拔牙矫治措施，在临床已经普遍应用[8-10]，但由于支抗的丧失，会影响到治疗效果及美观，而且会出现口唇突出、唇移、前牙唇倾等不良反应，为了减少上述问题的发生，达到治疗目的的同时使得矫治效果更为美观，随着临床矫治技术的发展，微种植体支抗在临床上开展应用，由于此方法进行矫治时无需患者刻意去配合矫治措施，患者自我感受异物感也较轻微，同时矫治效果也较好，不需要拔牙，因此越来越受到患者的喜爱。
目前，微种植体支抗植入的方式较多[11-13]，如通过腭侧与颊侧、舌侧等均位置均可进行植入，植入部位较为灵活，而且以上部位均是临床常用的微种植体支抗植入部位。在微种植体支抗植入后矫治效果的评价指标中，微种植钉的稳定性、远中移效果、侧貌美学等均是临床常用的指标，由于微种植钉长期存在于患者口腔内，如果稳定性较差，会明显影响到术后牙的功能，远中移的距离是否合适，也直接影响到矫治效果，而侧貌美学是现代口腔矫治医学中不可缺少的观察指标，如果矫治后侧貌美学效果较差，患者治疗满意度也会直接受到影响。本研究对腭侧与颊侧两种植入入路不同时对矫正治疗后临床疗效及侧貌美学是否不同进行了研究，分析了患者的疗效及对侧貌美学的影响，结果显示，植入成功率上腭侧组明显高于颊侧组，说明腭侧植入微种植体支抗后稳定性更好，这可能是由于通过腭侧植入微种植体支抗，此位置骨组织为硬腭，植入后力学结构更未稳定，此部位皮下为致密的结缔组织，植入区域较宽阔，由此容易植入成功[14]，而颊侧植入时颊侧黏膜组织致密度不如腭侧，虽然此位置骨皮质较厚，但是硬度及致密度仍然不及腭侧硬腭骨质，由此影响到植入的稳定性，更容易出现位置的轻微变化，影响到稳定性及持续加力力度。临床报道显示[15-17]，腭侧与颊侧两组入路植入微种植钉后对患者远中移效果不明显，分析本研究中两组方法植入后患者磨牙远移距离的变化，腭侧组植入后磨牙远移效果也较颊侧组更好一点，这可能是由于腭侧组联合了改良腭弓共同起效所致，在微种植钉植入后通过腭弓的牵引作用，使得第一磨牙远移力量明显增加，改善远中磨牙的异常关系，让其由不完全的远中关系改善到中性的关系，而颊侧组在术后6个月时虽然远移效果明显改善，但是仍然未能恢复到中性关系，可能与微种植体支抗植入角度导致力量作用于整个牙弓的力量较弱有关，因此疗效相对较差。评价侧貌美容的指标有H线、侧貌线分析法、E线、S线、鼻唇角等[7]，本研究选取鼻唇角、面型角、上唇突度、下唇突度作为侧貌美学指标，观察了两组植入方法植入微种植体支抗后对以上指标的影响，结果显示，两组方法侧貌美学效果均较治疗前明显得到了改善，但是组间比较并无明显差别，提示以上两种方法对患者侧貌美容均可达到改善作用，但是由于正常牙颌关系的人并不一定侧貌美观，而侧貌美观的人并不是都存在正常的牙颌关系，而且影响人体侧貌美观的因素较多[18-20]，因此植入方法不同时是否一定会影响到侧貌美容，尚需要进一步深入研究。
综上所述，使用微种植体支抗远移磨牙时，采取腭侧入路植入时较颊侧颊侧入路植入成功率高，远移效果更好，软组织侧貌美学均较治疗前得到改善，但是同时影响人体侧貌美观的因素较多，植入方法不同是否一定会影响到侧貌美观，而且本研究样本量较少，研究结果尚需要更多研究数据证实。
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