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孔赤寰 刁美 郝献华 王雪琪 陈兴海 张金山 明安晓 王业通 李龙
首都儿科研究所附属儿童医院普外科，北京 100020
对于胆囊结石的治疗，是保胆还是切胆一直是充满争议的话题。由于儿童胆囊结石的成因并不十分明确，并且容易受药物、静脉营养及其他疾病(如遗传性球形红细胞增多症等)的影响，因此从儿童的生长发育角度考虑，我们建议保胆取石，同时观察取石后胆囊形态和功能的恢复情况。首都儿科研究所附属儿童医院普外科自2015年11月至2021年3月使用胆道镜联合腹腔镜和十二指肠镜实施微创手术保胆取石治疗儿童胆囊结石获得成功，现将本中心诊治经验结合相关文献进行汇报。
一、研究对象
以首都儿科研究所附属儿童医院普外科2015年11月至2021年3月收集的54例胆囊结石患儿为研究对象。收集所有患儿临床特征、治疗过程中相关资料。本研究获得首都儿科研究所附属儿童医院伦理委员会批准(编号：SHERLLM2022021)。术前均与患儿监护人详细交代病情、治疗方式、手术方式、手术与麻醉风险及相关并发症，并取得监护人的知情同意。
本研究共纳入54例，男26例，女28例。就诊年龄7个月至15岁，中位数7岁5个月；
首次确诊至保胆取石手术时间为1 d至72个月，中位数6个月。
二、研究方法
全麻气管插管后，常规经脐部建立气腹，自脐部置入直径5 mm的腹腔镜，探查胆囊形态、位置。胆囊形态通常随病程延长，由光滑饱满到干瘪僵硬。于右肋缘下胆囊体表投影位置置入直径5 mm的Trocar，使用腹腔镜抓钳抓取胆囊底部(图1)，撤除位于右肋缘下的Trocar，并提出胆囊底于腹壁外。切开胆囊底部抽吸胆汁，置入胆道镜适量抽吸胆汁后缓慢注入生理盐水，使胆囊充盈，交替注水并抽吸胆囊内泥沙样沉淀，同时探查胆囊腔至胆囊颈部。如发现结石，则使用胆囊取石网篮，单次或多次取净胆囊内结石(图2)，3例胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，多次尝试取石失败后，行腹腔镜下胆囊切除术(图3)。如果结石直径已经明显超过Trocar直径或取出受阻，则适当扩大腹壁切口，尽量保持结石的完整性。取净结石后，使用碘海醇原液通过胆囊进行胆道术中造影(图4)，显示胆系及十二指肠，明确有无结石残余或胆道梗阻，以及是否存在胰胆合流异常。确认无异常后使用4-0或5-0 PDS线连续双层缝合胆囊底部切口，并还纳胆囊入腹腔，所有操作尽量保证腹腔内无胆汁、结石及造影剂的遗漏(图5)。腹腔镜下确认胆囊区无渗血、无胆漏后，关闭脐部和肋下切口。
图1 1例胆囊结石患儿腹腔镜下观察胆囊并于腹壁投影位置置入腹腔镜抓取胆囊底部图 图2 1例胆囊结石患儿胆道镜下逐一取出胆囊内取石图 图3 1例胆囊结石患儿胆囊结石嵌顿于胆囊管无法取出，腹腔镜下切开取石并切除胆囊图 图4 1例胆囊结石患儿术中通过胆囊注入碘海醇原液造影，胆囊、胆总管、肝内胆管及十二指肠显影，无梗阻，无胰胆合流异常图 图5 1例胆囊结石患儿胆囊切口位于腹壁外，胆囊内的探查、取石、造影过程中，腹腔内无胆汁、结石和造影剂遗漏图Fig.1 Observing gallbladder under laparoscopy and placing laparoscopic gallbladder at the projection position of abdominal wall for grasping the bottom of gallbladder Fig.2 Gallbladder stones were removed one by one using lithotripsy under choledochoscopy Fig.3 Gallbladder stone was incarcerated in cystic duct and could not be removed.Laparoscopic incision was performed for removing gallbladder Fig.4 Angiography of iohexol stock solution was injected intraoperatively into gallbladder.Images of gallbladder,common bile duct,intrahepatic bile duct and duodenum revealed no obstruction or abnormal pancreaticobiliary confluence Fig.5 The incision of gallbladder was located outside abdominal wall.During exploration,stone extraction and angiography in gallbladder,there was no leakage of bile,stones or contrast agent in abdominal cavity
54例中，短期持续或长期间断上腹痛14例；
伴黄疸3例；
伴呕吐4例，呕吐物多为胃内容物。查体腹平软、急性期胆囊区有明显压痛；
4例脾功能亢进患儿可触及增大的脾脏。实验室检查：54例白细胞轻度升高或正常；
遗传性球形红细胞增多症患者血红蛋白轻度下降，最低至87 g/L。丙氨酸氨基转移酶和(或)天门冬氨酸氨基转移酶升高11例，总胆红素和(或)直接胆红素升高12例，血淀粉酶升高3例。绝大多数结石于超声检查时首先发现，并在术前观察、保守治疗中多次证实。部分患儿行CT和(或)核磁共振检查证实胆囊结石的存在。54例胆囊结石患儿中，17例曾口服排石药物(包括中药)，无明显好转。伴有其他疾病12例，包括遗传性球形红细胞增多症6例、蚕豆病1例、苯丙酮尿症1例、胰腺炎1例、肾母细胞瘤化疗后1例、胆总管结石1例、胆囊息肉1例。结石色泽由黑色到黄色、白色；
质地由软到硬。结石直径2～15 mm，胆囊内的结石数量从单发到上百颗不等，2例胆囊完全充满结石。3例因病史较长，结石嵌顿无法取出，行腹腔镜下胆囊切除术。
1例术前MRI检查发现胆总管内伴有结石(图6)；
1例术中造影发现胆总管梗阻(图7)，考虑为术前未发现结石或术中有结石脱落至胆总管造成梗阻。上述2例患儿行胆道镜联合腹腔镜保胆取石术后，改俯卧位，行经十二指肠镜逆行性胰胆管造影术、十二指肠乳头小切开术以及内镜下十二指肠乳头球囊扩张术，适度扩张，使用胆道取石球囊取出胆总管内结石(图7)。胆囊取石手术时间30～150 min，中位数65 min。术后予流食或半流食，非急性期不使用抗生素，术后1～2 d出院。
图6 1例胆囊结石患儿术前核磁共振检查提示胆总管内结石图片 图7 1例胆囊结石患儿术中造影发现胆总管梗阻图片 图8 1例胆囊结石患儿十二指肠镜下球囊取出胆总管内结石图片Fig.6 Preoperative MRI hinted at stones in common bile duct Fig.7 Intraoperative angiography for common bile duct obstruction Fig.8 Balloon removal of common bile duct stones under duodenoscope
54例中，3例术中经胆道镜发现结石嵌顿，胆囊颈部与周边组织紧密粘连，多次尝试取石无法取出，遂行腹腔镜下胆囊切除术。其余51例均成功保留胆囊取出结石，其中2例伴胆总管内结石，也通过十二指肠镜一并取出。术后无一例胆瘘和活动出血等并发症，术后1～2 d偶有腹壁伤口轻度疼痛。麻醉完全清醒后开放饮食，并鼓励下床活动，于次日出院。出院后注意饮食结构，加强运动，并口服熊去氧胆酸1个月。
51例保留胆囊的患儿随访12个月及以上，于本院门诊或当地医院复查超声。共8例复发，复发率15.7%(8/51)；
术前伴发其他疾病的12例中有5例复发，复发率41.7%；
术前未伴发其他疾病的39例中，有3例复发，复发率7.7%(3/39)。在术后随访过程中，胆囊结石未复发的患儿，其既往临床症状(如腹痛、黄疸等)未再出现，且食欲明显改善。我们对部分胆囊结石进行了成分分析，结果显示儿童胆囊结石中胆固醇的含量范围为0%～99.6%。
近年来，小儿胆囊结石越来越多被发现，在新生儿期和产前也有报道[1-2]。儿童胆囊结石主要影响因素包括解剖结构异常、长期静脉营养、细菌感染、胆道蛔虫、溶血性疾病、胆盐重吸收障碍、肥胖、遗传和药物等[3-4]。本组54例胆囊结石中，部分因突然发作腹痛就诊，部分无症状经查体偶然发现。对于偶然发现、仅有细小泥沙样结石或单发小结石(直径<3 mm)且无临床症状的患儿，我们建议早期口服熊去氧胆酸等排石药物(包括中药)，并定期复查超声，观察结石有无好转趋势，一般建议持续观察3个月，但不建议保守治疗时间过长，因为结石有可能发生脱落、嵌顿、梗阻等并发症，继而导致需要切除胆囊。
近年来利用腹腔镜技术治疗胆囊结石的报道较多[5-7]。但由于儿童腹腔小，操作空间有限，胆囊切除存在一定的手术风险。方志宏等[8]的研究中描述了腹腔镜胆囊切除术的一些并发症。在儿童生长发育过程中，由于饮食习惯和生活环境具有很大的可变性，同时胆囊结石也有自发消除的可能，对于形成因素和组成成分不明确的胆囊结石患儿，是否必须切除胆囊(尤其对于刚出生甚至是产前诊断的患儿是否也要手术干预)目前存在争议。沈刚等[9]认为对于胆囊功能良好的患儿，腹腔镜保胆取石治疗小儿胆囊结石可保留胆囊功能及胆道的完整性，操作简单，创伤小，恢复快，复发率低，手术疗效确切，是治疗小儿胆囊结石的可行方法。范志勇等[10]也认为在严格选择适应证的前提下，腹腔镜保胆取石术可作为首选，因此保胆取石治疗儿童胆囊结石的方法是可以尝试的。
近年保胆取石的成功案例逐渐增多[11-12]。文献报道的手术方式大多为三孔法，在腹腔内将胆囊劈开然后经胆道镜取石，在腹腔镜下缝合胆囊切口，这样操作可能会造成胆汁和(或)细小结石脱落至腹腔内，导致胆源性、医源性腹膜炎，从而增加感染机会和延长住院时间。杜前程等[13]报道了超声引导下胆囊穿刺联合胆道镜保胆取石的方法，但同时也指出有引起胆道瘘管、气胸、大出血的可能；
对于小婴儿，经皮穿刺的长周期治疗也会增加手术风险。我们采用的两孔法具有以下优点：
①腹腔镜可准确定位胆道镜入口，避免切口过大；
②将胆囊底部提出腹壁外，可避免胆汁、结石及造影剂在腹腔内遗漏而引发的损伤；
③手术仅切开胆囊底部，不游离周边组织，避免了胆囊窝及其他组织的损伤；
④直视下胆囊伤口的双层连续缝合能更确切地避免胆漏；
⑤术中出血量小于1 mL；
⑥手术清醒后即可进食，次日可出院，住院时间缩短；
⑦急性期术前、术后均无需或仅需预防性单次使用抗生素，降低费用。另外，我们认为术中胆道造影是十分必要的，不仅能够证实结石是否取净，还能观察到胆总管内是否有结石，以及是否存在胰胆合流异常的可能。使用十二指肠镜取出胆总管内结石，不仅可避免二次麻醉，还可以避免结石脱漏到胆总管后发生术后梗阻的风险。但儿童十二指肠乳头的发育还比较薄弱，为保护其功能应尽量避免大的切开和扩张。另外，应注意胆囊切口的止血，尽量避免胆囊内血凝块形成。
我们之所以对儿童胆囊结石采取保胆取石而非胆囊切除的治疗方法，首先是因为儿童胆囊结石的成因尚不明确。本研究结果显示，胆囊结石可伴发多种疾病，即便行胆囊切除也不能去除伴发疾病，因而不能保证结石不复发。其次，成人胆石症患者结石性质多为胆固醇结石，而我们对部分儿童结石进行成分分析发现，儿童胆囊结石的胆固醇含量是不固定的，所以不能以胆固醇结石定论。第三，儿童胆囊结石的复发率略高，与成人2.4%～2.8%的复发率相比存在一定差距[14]。本组54例除3例因胆囊管结石梗阻，长期保守消炎治疗后粘连无法再通而切除胆囊外，其余51例行保胆取石，术后经过12个月及以上的随访，有8例复发，总体复发率15.7%(8/51)，这与曾智等[15]报道的复发率(13.23%)接近，而没有伴发疾病的复发率仅7.7%(3/39)。这说明绝大多数胆囊的存在与结石形成没有必然联系。张振胜等[16]认为保胆取石术后胆囊功能完好。第四，本组保胆取石术后未复发的患儿，未再出现相关临床症状，且食欲、体重均有较为明显的改善。吴伟等[11]研究表明，保胆取石较胆囊切除更有利于患儿的生长发育。因此我们认为，微创保胆取石是治疗儿童胆囊结石的首选方法，而非胆囊切除。
由于儿童尚处于生长发育阶段，在胆囊结石诱发因素尚不确定的情况下，对于首次发现的胆囊结石，我们仍建议先行药物排石，如果手术以保胆取石为主，即使结石复发仍可以再次尝试药物治疗和保胆取石，尽量避免不必要的手术操作。徐飞等[17]研究表明，保胆取石术后个体发育情况明显优于切除胆囊的患儿。
总之，保胆取石对于绝大多数儿童是有益的。胆囊结石应做到早发现、早治疗，对于保守治疗无好转趋势的患儿，我们建议尽早手术干预。胆道镜联合腹腔镜、十二指肠镜保胆取石治疗胆囊结石操作简单，安全可行，是保留胆囊和恢复胆囊功能的有效方法，特别适合生长发育阶段的患儿。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明文献检索为孔赤寰，论文调查设计为孔赤寰、刁美、李龙，数据收集与分析为孔赤寰、郝献华、陈兴海、张金山、明安晓、王雪琪、王业通，论文结果撰写为孔赤寰，论文讨论分析为孔赤寰、刁美、李龙
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