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张凤琼， 张志云， 高爽， 陈康， 王晓岚， 邓婷婷， 袁鹏飞， 陈琴
(昆明市中医医院肛肠科,云南省昆明市650011)
肛瘘由隐腺体源发性感染所致[1-2]。高位经括约肌肛瘘是一种常见的复杂性肛瘘，传统的外科切开挂线术后，内部开口可能会引起慢性炎症和纤维化，肛肠环可能会受到一定程度损伤，从而导致肛门功能和形状的改变，诱发感染、肛门功能障碍等并发症[3-4]。经肛括约肌间切开术(transanal sphincterotomy,TROPIS)是一种新型术式，对多种肛瘘治疗有所帮助[5]。改良Hanley术在传统术式上加以改进，采用二期缝合术治疗复杂性肛瘘，并在铁蹄型肛瘘的治疗中取得了较好的效果[6]。本文观察TROPIS联合改良Hanley术治疗高位经括约肌肛瘘的临床疗效，旨在为临床治疗复杂性肛瘘提供参考。
1.1 一般资料
选取2017年12月—2019年12月本院收治的高位经括约肌肛瘘患者100例为研究对象，其中男性56例，女性44例，年龄18～65岁，平均年龄(42.19±6.53)岁。100例患者按照随机表法分为观察组(n=50，TROPIS术联合改良Hanley术治疗)和对照组(n=50，传统切开挂线术治疗)，两组性别、年龄等一般资料比较，差异无显著性，具有可比性(P>0.05；
表1)。
表1 两组一般资料比较
纳入标准：①年龄≥18岁；
②符合高位经括约肌肛瘘相关诊断标准[7]；
③均为首次发病且为复杂性肛瘘；
④肛瘘管道有2条以上，管道在肛肠环以上，且有2个或2个以上内口或外口；
⑤临床资料完整；
⑥患者知情同意。排除标准：①合并严重心、脑、肝等系统性疾病；
②长期服用药物；
③合并严重躯体疾病；
④合并感染、免疫类疾病；
⑤凝血功能障碍；
⑥治疗依从性较差。本研究得到本院伦理委员会批准([2019]伦审字(43)号)。
1.2 方法
两组患者手术前均做肠道准备，局部麻醉后，行侧卧位，对肛周、肠腔进行常规消毒。对照组行切开挂线术治疗。探针由外口向内口进入，去除外口瘢痕及部分坏死瘘管组织，修剪创面近似于“V”形；
以丝线结扎固定在肛周。再次使用探针确认其余分支瘘管，并给予切除，用纱布填塞创面，包扎固定，术后5～7天如结扎处松动，收紧缝线继续切割瘘管组织，至完全脱落。
观察组采用TROPIS术联合改良Hanley术治疗。患者术前行MRI扫描，在MRI基础上，详细绘制瘘道。从外口注射碘伏，观察其在肛管内的出口，以确定内口。将弯血管钳从内口探入瘘管的括约肌间部分，电刀切开弯血管钳上黏膜及内括约肌。切口从内口开始，内口多在齿线处。若直肠内合并有提肛肌上方瘘的内口，则切口从腔内后正中延伸至提肛肌上方直肠内口。术中应充分止血，外口/切口应稍微延长(可达1 cm)。所有瘘管均按MRI扫描结果彻底搔刮干净。
1.3 肛门疼痛、渗出和肿胀评分评定
采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估两组术后1天、7天肛门疼痛情况[8]，并参考文献[9]对肛门渗出和肿胀情况进行评分。肛门疼痛情况总分0～10分，评分越高，疼痛程度越严重;肿胀和渗出总分均为0～3分，分数越高，情况越严重。
1.4 肛肠动力学指标监测
比较两组术前和术后7天直肠静息压(rectal resting pressure,RRP)、肛管静息压(anal canal rest pressure,ARP)、肛管最长收缩时间(anal longest contraction time,ALCT)及肛管最大收缩压(anal maximum contraction pressure,AMCP)。
1.5 创面愈合时间、便血时间、脓腐脱落时间、创面瘢痕面积记录
记录两组治疗后创面愈合时间(术后至创面愈合，上皮覆盖，形成坚实瘢痕所用的天数)、便血时间(术后至便后无滴血的时间)、脓腐脱落时间(术后至脓腐脱落时间)、创面瘢痕面积[10]。
1.6 炎症因子及免疫功能指标检测
两组患者于手术前和术后24 h抽取外周静脉血5 mL，离心，取上清，保存于-20 ℃冰箱，待测。采用酶联免疫法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8和C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)水平。采用FACS Calibur流式细胞仪分别检测治疗前后CD3+、CD4+、CD8+和NK细胞水平，并计算CD4+/CD8+比值。
1.7 统计学分析
2.1 两组肛门疼痛、渗出和肿胀评分比较
术后1天，两组肛门疼痛、渗出和肿胀评分比较，差异无显著性(P>0.05)；
术后7天，两组肛门疼痛、渗出和肿胀评分较术后1天降低(P<0.05)，且观察组均低于对照组(P<0.05；
表2)。
表2 两组肛门疼痛、渗出和肿胀评分比较(n=50) 单位：分
2.2 两组肛肠动力学指标比较
两组术后RRP、ARP水平较术前降低，但观察组高于对照组(P<0.05；
表3)。
表3 两组肛肠动力学指标比较(n=50)
2.3 两组创面愈合时间、便血时间、脓腐脱落时间、创面瘢痕面积比较
手术治疗后，观察组创面愈合时间、便血时间、脓腐脱落时间、创面瘢痕面积均明显低于对照组(P<0.05；
表4)。
表4 两组创面愈合时间、便血时间、脓腐脱落时间、创面瘢痕面积比较(n=50)
2.4 两组血清炎症因子水平比较
两组术后TNF-α、IL-6、IL-8和CRP水平较术前均明显升高(P<0.05)，但观察组明显低于对照组(P<0.05；
表5)。
表5 血清炎症因子水平比较(n=50) 单位：μg/L
2.5 两组免疫功能水平比较
对照组术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞水平低于术前(P<0.05),而观察组手术前后各指标差异均无显著性(P>0.05)。观察组术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞水平高于对照组(P<0.05；
表6)。
表6 两组免疫功能水平比较(n=50)
肛瘘是肛肠科常见疾病，其发病机制较为复杂，与机体炎症反应、免疫功能失衡密切相关[11]。采用TROPIS治疗，通过从腔内切开括约肌间，不仅能充分清除所有脓液，而且能将一个封闭的括约肌间腔隙转化为一个碟形的开放性创面[12-13]，与其他一期治疗想要治愈内口的术式不同，TROPIS是通过二期愈合来达到同样的目的。当感染存在时，二期愈合要优于一期治疗[14-15]，再联合改良Hanley手术通过后正中切开内、外括约肌能更加有效地清除感染[16]。
本文结果显示，手术后，两组肛门疼痛、渗出和肿胀评分均明显降低，且观察组评分显著低于对照组，说明采用TROPIS联合改良Hanley术治疗，相较于传统切开挂线术治疗，患者症状改善程度更好。两组RRP、ARP水平明显降低，观察组同样显著高于对照组，说明相较于传统切开挂线术，患者肠动力恢复较快。观察组创面愈合时间、便血时间、脓腐脱落时间、创面瘢痕面积均明显低于对照组，提示TROPIS联合改良Hanley术治疗高位复杂性肛瘘，对患者创伤更小，彻底性更高，保护性更强。手术后，两组炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8和CRP水平均明显升高，但观察组明显低于对照组，手术治疗造成创口后，炎症因子水平均有所上升，但采用TROPIS联合改良Hanley术治疗，术后创口更小，刺激炎症反应程度较小，对治疗有所帮助。观察组免疫指标CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值和NK细胞水平均明显高于对照组，其主要原因是TROPIS是一种基于括约肌保留的手术方式，对机体组织损伤较小，减轻了手术过程对机体的损伤，再联合改良Hanley术，治疗效果更加彻底，有利于机体功能的恢复。
综上所述，TROPIS是一种治疗高位复杂性肛瘘的新型术式，结合改良Hanley术，创伤更小，彻底性更高，保护性更强；
且可减轻炎症反应，利于机体免疫功能的恢复。但本次研究样本量较少，随访时间短，未能提供两组术后复发相关数据及中长期肛门功能的情况，长期的结果尚需大样本量作更加深入的研究。
