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韩文恒，韩俊泉，刘少逵，翟丽娜，王 红
自发性气胸是指无外界因素作用的前提下，肺组织及脏层胸膜破裂，气体进入胸腔所致的气胸，一般分为原发性和继发性[1]。中医文献中虽没有对气胸这一病名的阐述,但根据症状可归于“胸痛”“咳嗽”“喘证”“肺胀”之范畴,且现代中医在气胸的证型及分证论治方面也逐渐系统化[2]。老年气胸患者多属于继发性，最常见的是继发自慢性阻塞性肺病[3]，其他也有合并肺结核、支气管扩张、肿瘤、肺间质性疾病等一种或多种肺部基础疾病[4]。老年患者发病较突然，病程进展较快，易误诊且病情凶险，易继发肺部缺血、炎症,甚至急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征。大多数的高龄患者对开胸或胸腔镜手术的耐受性差，治疗主要以胸腔闭式引流为主，但行闭式引流后患肺短期复张存在引发复张性肺水肿、缺血再灌注损伤可能，且往往存在置管时间长、并发症多和复发率高等缺点。我们以“肺-脾-大肠”理论为基础，运用“肺肠同治”“培土生金”,在临床上治疗老年自发性气胸疗效显著。现对其经验浅探如下：
1.1 脾为肺之母 肺与脾的协调主要体现在气血生化与津液输布两个方面。《素问·经脉别论》曰：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。《理虚元鉴》：“脾为生气之源，肺为主气之枢”。脾为后天之本，气血生化之源，肺为华盖，主气，司呼吸。又《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃,游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”。脾为中枢，主运化，转输津液，肺为水上之源，主行水，通调水道，因而脾肺的协同还是津液正常输布的保障。在五行中土金为母子，肺属金、脾属土，故脾为肺之母。《素问·示从容论篇》曰：“夫伤肺者，脾气不守”，脾气虚弱，运化失司，水谷精气不能上传于肺，而导致肺气虚，因而出现咳痰胸闷、纳呆、便溏、水肿等脾虚肺弱之证；
如若肺病日久，子盗母气，脾气亦虚，出现气喘、咳痰、腹胀等肺虚脾弱之证[5]。
1.2 肺与大肠相表里
1.2.1 中医理论 “肺与大肠相表里”为体现中医脏腑表里学说和中医整体观的重要理论，《灵枢·本输篇》言：“肺合大肠，大肠者，传道之府”，便首次提出肺与大肠间的经络相合络属关系，奠定了"肺与大肠相表里"理论的基础。肺的宣发肃降和大肠的传导功能之间有着动态的平衡，肺属脏,为“华盖”，主气，具有宣发肃降、通调水道等功能；
大肠属腑，主液，具传化糟粕的生理功能。肺输布津液，通调水道，使大肠得到濡润,肺主肃降是大肠能够正常传导的动力,而大肠为“传导之官”，其传导功能正常又有益于肺气的宣发肃降，肺、肠气机升降正常,才可保障肺肠生理功能得以实现。肺与大肠不仅在生理上密切相关，在中医病机方面也存在着相互影响和传变,如肺失肃降，则会肺病及肠：肺气上逆、肺阴不足，进而大肠传导失常，肠枯便秘、气秘实热，或失于燥化，泄泻不止，如《素问·咳论篇》曰：“肺咳不已,则大肠受之。大肠咳状,咳而遗矢。”反之，肠病及肺：大肠传导失常，亦可致肺气上逆，胸闷咳喘，”如《黄帝内经灵枢集注·卷五》曰：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争。故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺。”
1.2.2 现代研究机制 胚胎同源性：消化系统和呼吸系统的大多数器官均由原始消化管内胚层分化发育而来。研究显示，在胚胎发育早期，肺与肠上皮细胞形态一致，肺与回肠、结肠在胚胎组织增殖和凋亡上存在时相上的同步性，提示“肺与大肠相表里”中“大肠”的解剖定位大致位于回肠、结肠，为胚胎发育早期肺与回肠、结肠同源发生提供了一定的依据[6]。肺与肠基因表达也存在不同程度的相似性,胚胎早期二者相似基因表达主要体现在上皮细胞形态发育上，中晚期则主要在于二者功能上[7]。黏膜免疫：黏膜免疫是由黏膜相关淋巴组织和弥散性淋巴组织构成的，黏膜免疫中免疫球蛋白、细胞因子等通过“选择性的归巢机制”使肺、肠构建共同的防御机制。有研究发现，当肠道发生免疫变化时，在黏膜淋巴细胞的“归巢”作用下，免疫反应可向呼吸道黏膜迁移，从而引起呼吸道的黏膜免疫应答[8]。肺肠微生态：肺部和胃肠道上皮虽然结构不同，但这两种上皮都有丰富的细菌群落，且在病理条件下，肺与肠道菌群间的变化具有一致性。肠道菌群失调时，肠道黏膜生物屏障作用下降，肠道的机会致病菌易从肠道移位至口咽，一旦机体免疫力下降，就随呼吸道下行从而引起下呼吸道感染[9]。王宝家等[10]的实验结果提示，溃疡性结肠炎大鼠可呈现肺损伤，而肺损伤程度随结肠损伤的程度而加重，肺肠部分菌群出现同步规律性变化。另外，亦有从“肠-肺轴”、信号通路、内毒素移位、巨噬细胞极化等方面对“肺与大肠相表里”进行研究。
自发性气胸是临床较为常见的急症，老年患者多继发自慢性阻塞性肺疾病。多数患者行开胸或胸腔镜等外科手术耐受性差，尽早给予胸腔闭式引流等对症治疗有助于肺的快速复张[11]。但患肺的快速复张存在引发复张性肺水肿、缺血再灌注损伤可能，且由于造成气胸的继发性因素长期存在,患者闭式引流后往往会持续漏气，导致置管时间长，且具有较高的复发率。所以，寻找自发性气胸非手术治疗的有效方法，减少并发症、降低复发率，对老年患者更有意义。老年气胸患者疾病初期多以痰热壅肺之实证为主，主要表现为胸痛、气喘不能平卧、咳黄稠痰，同时伴有口干口臭、大便秘结、小便色黄，舌红苔黄腻，脉滑数；
经胸腔闭式引流等治疗使患肺复张，虽实证缓解，但肺气不固、气不布津，致使子盗母气，出现痰多清稀，兼有食欲减退、大便稀溏、肢体乏力，舌质淡，脉濡细弱等肺脾两虚证，久之而处于本虚标实、虚实夹杂，肺失肃降、肠腑失司之病证。我们以“肺-脾-大肠”理论为临证基础，运用“肺肠同治”“培土生金”的理论,在治疗老年自发性气胸上取得较好的临床疗效。《校注医醇賸义·卷二》曰：“肺与大肠相表里,补其脏必兼疏其腑,泻其腑必兼顾其脏,此脏腑相连,不可分割之定理也”。因此，善理大便必须调肺气，而通腑气可以泄肺实，肃肺与通腑并用，可使肺气肃而腑气通，痰热自除。本课题组前期研究表明，基于“肺肠同治”，宣白承气汤预处理可有效减少肺缺血再灌注损伤大鼠肺内氧自由基，抑制氧化应激反应，从而起到了一定的肺保护作用[12]。又《医碥》曰：“饮食入胃，脾为运行其精英之令，虽日周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气益旺，化水下降，泽及百体”。虚则补其母，健脾益气、调补中州，补充后天气血，使中气足而气血旺，从而补益肺脏。
3.1 病史 主诉及现病史：患者,男，74岁，主因“突发右侧胸痛伴喘憋6 h”于2020年11月22日就诊。现症：右侧胸痛、胸闷气短，活动后加重，不能平卧，咳痰黄稠，口干不思饮，大便秘结，小便黄，舌质红、苔黄腻，脉滑数。拍胸部正位片提示右侧胸腔积气。既往史：慢阻肺病史10余年，间断发作，平素口服复方甲氧那明93 mg/次，3次/d，严重时加沙丁胺醇吸入，初诊前1年间反复发作右侧气胸3次，均行胸腔闭式引流好转。
3.2 诊断 中医诊断：肺胀（痰热壅肺证）；
西医诊断：1）右侧自发性气胸；
2）慢性阻塞性肺疾病急性发作。
3.3 治疗经过及效果 初诊：患者急于局麻下行胸腔闭式引流，住院后西医予抗炎、化痰、平喘等治疗，拟予中药化痰平喘、宣肺通腑之法，患者拒绝。其间患肺持续漏气，迁延至6 d后患肺复张，仍有喘憋，转入呼吸科继续治疗。二诊：2021年1月，症如初诊，加之大便7 d未解，腹胀满，拍胸部正位片提示右侧气胸复发，再次行胸腔闭式引流术，西医治疗方案如上，中医以清热化痰、止咳平喘、宣肺通腑为法，宣白承气汤合桑白皮汤加减：苦杏仁15 g，生石膏30 g，瓜蒌皮20 g，大黄6 g（后下），党参15 g，桑白皮15 g、法半夏9 g、紫苏子10 g、浙贝母10 g、黄芩15 g、山栀子10 g。用法用量：每天1剂，早晚各1次温服。3 d后患肺复张，喘憋减轻，痰量减少，大便排、腹胀缓。7剂后喘症明显减轻，但痰清稀，大便溏，疲乏无力，舌质淡、苔薄黄，脉沉细滑，予补益脾肺、益气化痰为法，参苓白术散加减：党参15 g，茯苓15 g，炒白术30 g，白扁豆15g，甘草10 g，莲子心9 g，薏苡仁15 g，法半夏10 g，生地30 g，山药20 g，陈皮12 g，白芍20 g，大枣5枚。10剂后患者痰量明显减少，大便调，乏力缓解。三诊：2021年4月，患者偶有咳痰，量少，自觉病去十之八九，遂嘱其加强营养，避风寒，畅情志，适当锻炼肺功能。后随诊半年，患者气胸未有复发，慢阻肺病情稳定，再无急性发作，续随诊之。
3.4 临床体会 该病患长期慢阻肺且间断发作，此前数次气胸均与前病有关，而后气胸又加重慢阻肺的症状，继而形成恶性循环危及生命。单纯行胸腔闭式引流虽能使患肺复张，但复发率高，因而患者首诊后气胸复发。二诊王红教授辨该病初期为痰热壅肺证，遂先予宣白承气汤合桑白皮汤以宣肺通腑、化痰平喘祛其急症：生石膏清泻肺热，杏仁、瓜蒌皮定喘，大黄清热解毒、泻下攻积，桑白皮清肺热、利水湿；
后兼顾其病情迁延，肺气虚弱，子盗母气，母病及子，脾肺两虚，故予培土生金之参苓白术散，加半夏、生地、山药、陈皮、白芍、大枣以补益脾肺、益气化痰。复诊患者病去十之八九。
老年自发性气胸起病急、发展快，尤其对于合并慢阻肺患者易致急性发作，虽行胸腔闭式引流可使患肺复张，但有引发缺血再灌注损伤，加重病情的可能。我们在治疗老年性自发性气胸时，以“肺-脾-大肠”中医相关理论为基础，根据该病的不同时期，灵活以“肺肠同治”宣肺通腑、化痰定喘，截断气胸病证之源，以“培土生金”健脾益气、补益肺脏，固后天之本，临床运用获得较好疗效，值得借鉴推广。
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