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杜政男，陶方泽，王安喜，朱晓雨
中医并无膀胱逼尿肌无力的病名，根据其临床症状，属于“癃闭”“小便不利”等病症范畴。“癃闭”之名,首见于《内经》，书中称为“癃闭”或“闭癃”。张春和等[3]通过整理分析先秦至明清时期等中医典籍，总结癃闭的病因病机是本虚标实。本虚以肾气虚突出，肾阴虚﹑脾气虚﹑肾阳虚次之；
标实以膀胱蓄热为主，湿热互结﹑心肺积热﹑气滞﹑瘀血次之。郭军等[4]认为良性前列腺增生合并癃闭的发病不外乎虚、实两端，虚则以肾气虚为主，实则与湿、热、瘀、滞等有关。苏云婷等[5]认为消渴癃闭的病机是脾肾阳虚,气化失常，血瘀水停，内阻膀胱。综上，DU以肾脾虚为本，在各种诱发因素作用下，导致瘀血、湿热、气滞互生，发为本病。
2.1 中药治疗 中药治疗多采用补肾益气、活血化瘀、温阳利水、健脾升阳之法。
2.1.1 经典古方治疗 经典古方是在经过了漫长检验之后，被证实疗效确切且长久使用。遵循古方亦是遣方用药的基础。刘毅豪等[6]选取86例良性前列腺增生症(BPH)术后患者，治疗组在盆底训练基础上予五苓散（泽泻5 g，猪苓5 g，茯苓10 g，桂枝5 g，白术15 g），结论为治疗组患者的前列腺症状评分（IPSS）及逼尿肌收缩力改善程度更优。沈建武等[7]回顾49例膀胱活动低下症患者治疗情况，治疗组加服补中益气加减方（党参20 g，黄芪40 g，炒白术10 g，山药30 g，茯苓10 g，当归15 g，炙甘草10 g，柴胡10 g，升麻15 g，陈皮10g，葛根10 g），结果为治疗组最大尿流率（Qmax）、最大逼尿肌压力水平均高于对照组。王能等[8]选取110例脊髓损伤后（spinal cord injury，SCI）尿潴留患者，治疗组加服金匮肾气丸，结果为治疗组膀胱压力改善程度及总有效率均更好。丁磊[9]选取44例肾阳虚型神经源性膀胱（逼尿肌无力）患者，治疗组加服济生肾气丸，结果为治疗组总有效率更高。古方治疗DU以肾气丸、五苓散和补中益气汤为主。
2.1.2 补肾活血法 杨金萍等[10]用温肾活血利水方（黄芪30 g、枸杞子、益母草、淫羊藿、丹参各15 g，当归、桂枝、车前子、牛膝、升麻各12 g）治疗肾阳虚型糖尿病神经源性膀胱，结果为治疗组残余尿减少，充盈末膀胱逼尿肌压力降低，总有效率高于对照组。樊立鹏[11]将135例肾虚瘀阻型BPH患者用前列安丸联合针灸加哈乐治疗，结果为该组的逼尿肌收缩功能、IPSS以及Qmax改善更明显。王祖龙等[12]选取120例符合BPH伴逼尿肌收缩障碍（辨证为肾气虚弱、瘀阻水道）的患者。治疗组予扶正化积汤颗粒冲剂（黄芪30 g，刘寄奴20 g，山茱萸15 g，怀牛膝15 g，败酱草30 g），结论为扶正化积癃闭汤临床疗效更优。《医林改错》有云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，肾虚血瘀的特点贯彻DU患者的始终。
2.1.3 益气升阳法 颜学槐[13]选取86例BPH术后排尿障碍患者，治疗组予补肾益气通淋方（萹蓄15 g，黄柏12 g，菟丝子、熟地黄、丹参、金银花、怀牛膝各10 g，水蛭6 g，琥珀3 g）联合神阙穴隔盐灸，结果显示治疗组总有效率和逼尿肌功能改善率均明显高于对照组。《证治准绳》论“小便不通”从燥、清、升三法治疗。同样思路的还有张锡纯“大气下陷”论。重用补气升气之药，同时不忘清热、燥湿之法。
中药治疗DU，因其病程迁延，急性期以通为要，重在活血祛瘀，缓解期则宜攻补兼施，重视升举阳气。
2.2 针灸疗法 针灸可改善患者的神经功能缺损程度、提高逼尿肌肌力，效果显著。牛森林等[14]选取脊髓损伤后逼尿肌无力型患者36例，电针中髎穴8周治疗后，患者最大逼尿肌收缩压较治疗前改善明显。鄢恋梅等[15]选取86例SCI后逼尿肌无力患者，对照组给予间歇导尿，观察组加予针灸治疗（取穴:主穴为气海、关元、中极；
滴沥不尽者则加取曲骨、水道、归来、提脱穴、会阴；
肢体远端:取足三里、三阴交；
背部:八髎穴），结果为治疗组疗效优于对照组。
综上，中极为膀胱经募穴，能疏通膀胱、通利水道；
八髎穴对称分布于腰骶部两侧，《针灸聚英》对其的描述为“主大小便不利”；
关元内藏元阴元阳助膀胱气化，三阴交可健脾利水。针灸治疗DU多从足太阳膀胱经、任脉、督脉、脾经及肝经进行论治。
2.2.4 限制探视和信息缺如 监护病房需控制感染，因而谢绝探视，患者与亲友隔离，易产生分离性焦虑。ICU患者缺少外界信息，病室气氛严肃，医护人员忙于各种救护处置，无暇与患者充分交流，使患者得不到及时的信息;另外，有些患者由于病情原因不能与医护人员交流，如气管插管及气管切开行呼吸机辅助呼吸的患者，均可因信息缺如而产生孤独、恐惧、忧郁、厌世等消极情绪反应。
2.3 中医外治法 脐对应神厥穴，通过药物刺激可刺激经脉中的气血运行。蔡琦等[16]选取50例DU男性患者，治疗组在无菌导尿基础上中药敷脐治疗（黄芪15 g，乌药、益智仁、白及各10g，没药、乳香各5g），效果明显。
DU目前尚无统一的诊断标准，近年有学者[17]提出DU的尿动力学诊断标准如下，男性：膀胱收缩 指 数（bladder contractility index，BCI）<100，膀胱出口梗阻指数（bladder outlet obstruction index，BOOI）<20；
女性:最大尿流率时膀胱逼尿肌压力（Pdet Qmax）<20 cmH2O，Qmax <15 mL/s。或将膀胱内充满20%时逼尿肌厚度（DMT）与膀胱壁厚度（BWT）的比值小于47.5%，作为DU的无创诊断标准[18]。DU的治疗目的是减少残余尿量、预防感染和积水等并发症，尝试恢复逼尿肌的收缩力，改善膀胱功能。
3.1 保守治疗
3.1.1 导尿 Taylor等[19]发现对DU患者行间歇导尿同时辅助膀胱功能训练，在1～3个月内可改善症状或恢复自发性排尿。Weld等[20]认为相较于留置尿管等方法，间歇清洁导尿是脊髓损伤后患者的最佳膀胱处理方法。自身清洁间歇导尿术(CIC)是常用且有效的降低残余尿的方法[21]，然而频繁导尿会引起尿道粘连、假道等并发症。临床中要根据患者具体情况及意愿评估后考虑此方法。
3.1.2 盆底训练及手法辅助 盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）指通过训练增强盆底肌群的肌力与肌张力。Ladi-Seyedian等[22]选取50例DU患者，治疗组加行PFMT，结果为治疗组的平均排尿次数显著增加，最大尿流量升高。欧洲泌尿外科学会按照逼尿肌与括约肌的功能状态划分神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）患者[23]。对于逼尿肌无力型NB患者，Crede手压法[24]、Valsalva屏气法[24]、扳机点排尿[25]等手法均可有效减少残余尿量。但手法辅助也可能会有不良后果，如Valsalva式排尿可能会增加直肠脱垂的风险。
保守治疗首要推荐的还是CIC，手法辅助适用于神经源性DU，这些患者通常伴随膀胱感觉受损。不能CIC的患者可以考虑留置尿管，而耻骨上造瘘可能比留置尿管更可取。
3.2 药物治疗 α-受体阻滞剂通过松弛尿道平滑肌来降低排尿阻力。Sugaya等[26]发现α受体阻滞剂与溴吡斯的明联合使用对早期DU具有良好的疗效。刘军等[27]研究发现，对行TURP合并膀胱造瘘术的DU患者，口服阿呋唑嗪可使逼尿肌压力明显恢复。胆碱酯酶抑制剂可抑制乙酰胆碱酯酶而增加突触之间的乙酰胆碱储量，使逼尿肌无力症状得到改善。Sugimoto等[28]对19例DU患者口服溴吡斯的明联合阿考替胺治疗，结果显示联合组患者的残余尿量降低更明显。
除以上常用药物外，前列腺素可增加逼尿肌的收缩并松弛尿道平滑肌[29]。Andersson等[30]研究发现，前列腺素E2（PGE2）可直接刺激逼尿肌收缩，还可增强乙酰胆碱等递质介导的收缩效果。Stromberga等[31]用5种前列腺素刺激猪的离体逼尿肌肌条，发现均可引发收缩，且收缩反应有效性为：PGE2 > PGF2α > TXA2 > PGD2 > PGI2。有研究发现拟副交感神经药物通过作用于M3受体介导逼尿肌收缩。Dasgupta等[32]使用50 mg的氯贝胆碱和1.5 mg的PGE2于膀胱内滴注，致使患者残余尿量降低。但由于不良反应较多，并不推荐作为常规药物使用。女性在绝经后常出现尿流率减低、残余尿增多的症状。有研究发现在卵巢切除术后的啮齿动物模型中，雌激素缺乏可导致逼尿肌活动减弱和收缩力降低[33]。吴丽萍等[34]选取103例伴有泌尿道萎缩症状的绝经后女性，对其阴道内予普罗雌烯软膏联合盆底康复，改善率达73.49%。Gotoh等[35]研究发现他达那非有恢复逼尿肌收缩的作用。
3.3 手术治疗
3.3.1 注射A型肉毒杆菌毒素（BTX-A） Dykstra等[36]于1988年首次报道使用BTX-A肌内注射治疗脊髓损伤合并排尿障碍。陈晖等[37]在尿道外括约肌内注射BTX-A来治疗63例神经源性逼尿肌活动低下的男性患者，疗效较明显。
3.3.2 解除梗阻类手术 对于BPH合并DU患者，有观点认为经尿道前列腺电切术( transurethral resection of the prostate, TURP) 可降低最大尿道闭合压与腹腔漏尿点压[38]，从而有利于排尿，但也有观点认为此类患者不推荐行手术治疗[39]。Abdelhakim等[40]研究32例BPH合并尿流受阻患者行TURP后的指标变化，结果发现患者的Qmax和逼尿肌收缩力均有显著改善。但这种手术的远期效果不理想[41]。女性患者行经尿道膀胱颈切开术后，较保守治疗组效果好，但也有患者术后出现压力性尿失禁和膀胱阴道瘘[42]。
3.3.3 减少膀胱成形术和背阔肌逼尿肌成形术(latissimus dorsi detrusor myoplasty, LDDM) 对于逼尿肌无力型的失代偿性膀胱，降低膀胱容量可能有助于尿液的排空。该术式基于Laplace定律[43]的膀胱生物力学：T=Pves×R/2d(T为膀胱壁张力，P为膀胱内压力，R为膀胱半径，d为膀胱壁厚度)。公式表明如果将膀胱直径减小一半，那么相同压力下膀胱壁张力可能会加倍。但是这类手术可能不会增加逼尿肌的收缩力，而只会降低膀胱顺应性。LDDM是将游离的背阔肌肌瓣包裹在膀胱周围。Gakis等[44]研究发现，行LDDM的24例患者中有21例患者的平均逼尿肌收缩指数显著升高，有17例恢复了自主排尿。这些手术并不常见，其有效性的证据非常有限。
3.4 骶神经调节(sacral neuromodulation，SNM)
骶神经含有支配尿道括约肌的躯体运动神经和膀胱逼尿肌的副交感神经。有建议对于顽固性DU患者均可尝试SNM治疗[45]。王起等[46]研究发现，SNM对DU患者有效，且多采用中、高频参数。王梦婷等[47]的临床实验显示，骶神经磁刺激对DU有效，其有效性可能与膀胱容量有关。
3.5 干细胞治疗 将干细胞移植到患者体内，以达到修复或替换受损细胞或组织的目的。Lombardi等[48]对1例79岁的DU患者进行自体肌肉衍生细胞肌内注射，导致最大膀胱容量减少。干细胞治疗和基因编辑等技术的发展为DU的治愈提供了新的可能性。
目前，在临床中早期DU往往被忽视，而终末期DU的药物治疗效果有限，一般采取膀胱造瘘治疗。中药针灸联合西药及功能训练避免了部分西药的不良反应及手术，且疗效确切显著。但仍存在不足。笔者建议：制定规范统一的诊断标准及疗效评价标准，积极完善该病的中医辨证分型体系，有助于DU诊治流程的科学性和规范化。同时与动物实验相结合，探索完善循证医学证据可能是中医药治疗膀胱逼尿肌无力的研究方向。
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