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陈 翔
[陆军第七十三集团军医院（厦门大学附属成功医院）口腔科 福建 厦门 361003]
牙周病可严重危害牙齿咀嚼功能和美观，是引起成年人牙齿缺失的主要因素[1]。种植体种植是近年来临床牙周炎患者修复牙列缺损常用技术，研究显示，种植体种植后行牙冠修复，做好牙周护理、涂抹透明质酸促进牙床组织愈合等，可提高口腔种植修复的远期疗效[2]。种植修复包括即刻修复和延期修复两种方式，延期修复是在植入种植体3个月后，待患牙创口愈合再行上部结构修复，而即刻种植即刻修复则是在拔除患牙同时在新鲜牙创内植入种植体，较延期修复可减少手术次数、缩短疗程及缺牙时间[3]。研究证实，前牙区行即刻种植修复具有可行性[4]。前牙区的美观程度对个体至关重要，因而即刻种植修复在前牙区应用对患者极具吸引力，在保障种植牙与前牙区骨结合成功的基础上提高其口腔美学效果为近年来研究热点问题。基于此，本研究旨在探究牙周病患者前牙即刻种植即刻修复与早期种植延期修复对牙周组织健康、美学效果及远期成功率的影响，现将结果报道如下。
1.1 一般资料：本研究经医院医学伦理委员会审批通过。选取2017年3月-2020年3月笔者医院口腔科收治的60例前牙种植修复的牙周病患者为研究对象。所有患者均知情并自愿参与本研究，且签署同意书，按随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组30例。观察组男17例，女13例，年龄29～54岁，平均（43.17±3.96）岁，共有患牙43颗；
对照组男15例，女15例，年龄30～52岁，平均（42.85±3.73）岁，共有患牙41颗。两组患者性别、年龄及患牙数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准：①口腔黏膜、软组织健康，种植区附着龈、骨质充足，无急/慢性炎症；
②年龄≥18岁；
③口腔卫生条件良好者；
④不吸烟或每日吸烟量≤3支；
⑤无紧咬牙、磨牙习惯；
⑥治疗配合度高，定期复诊，配合随访；
⑦知情并自愿参与研究，签署同意书。
1.3 排除标准：①合并骨软/硬化症、严重骨质疏松等骨疾病者；
②合并免疫系统疾病、慢性疾病（肾病、高血压、糖尿病）者；
③牙根位置不适合植入者；
④正行化疗、服用激素等药物影响骨代谢者；
⑤手术不耐受者；
⑥合并严重精神疾病者。
1.4 种植材料：①Straumann种植系统：ITI TE种植体，长度10、12或14 mm、直径3.3 mm、颈部直径4.8 mm；
ITI美学种植体，长度10 mm或12 mm、颈部直径4.8 mm（常规颈）或3.5 mm（窄颈）。均为瑞士Straumann公司生产，种植体由四级纯钛材料制，表面行SLA技术处理，无细胞毒性、致畸、致癌性，生物相容性良好；
②Bio-Oss人工骨粉，瑞士Geistlich公司；
③口腔修复膜：C型，厚度0.7～1.0 mm（烟台正海生物技术有限公司）；
④微创及拔牙器械（德国Kohler公司）。
1.5 方法：两组种植前均行口腔检查、拍摄牙片、口腔X线片及CT，制定诊疗方案。行控制菌斑、清洁牙周、刮治上/下龈、根面平整等牙周基础治疗，使用复方氯己定含漱液（300 ml，江苏晨牌药业有限公司，国药准字：H20058018）护理牙周，每日早晚刷牙后含漱2～5 min，10～15 毫升/次。口腔环境符合拔牙要求后，消毒黏膜，使用复方盐酸阿替卡因注射液（1.7 ml，马鞍山丰原制药有限公司，国药准字：H20045881）行局部麻醉，使用微创拔牙器械拔牙，全面搔刮拔牙窝，使用生理盐水、双氧水反复冲洗炎症者拔牙窝。
观察组：拔牙后使用ITITE种植体行即刻种植即刻修复。具体操作步骤：①拔牙后即清理拔牙窝周围软组织、骨壁及感染组织，使用冷生理盐水反复冲洗拔牙窝，沿水平方向切开黏膜，锐性分离牙龈，暴露拔牙窝边缘；
②依牙根长度、牙颈部宽度进一步确定种植体型号；
③使用扩大钻将拔牙窝逐级扩大至指定直径宽度，收集自体骨屑，备需；
④定点为腭侧骨壁1/3处，沿唇侧骨壁水平方向备种植窝，植入种植体，深度大于2 mm，使种植体颈缘低于原牙槽嵴下2～3 mm；
使用种植机以慢速15～25 r/min安装预选种植体，使种植体置于种植窝中央；
⑤当种植窝与种植体骨缺损大于1 mm，使用Bio-Oss人工骨粉、海奥人工骨膜进行植骨术；
⑥使用螺帽扳手拧入种植体覆盖螺丝，确保严密；
⑦水平拉拢缝合黏膜，术毕咬压纱布卷0.5 h，拍摄X线片，观察手术部位情况；
修复使用即刻负重专用基台，取工作模型，于种植体行临时PMMA临时修复体修复，定期复诊修改修复体形状，3个月内行烤瓷冠永久修复，对前牙磨牙区种植体采用轻度失合设计，利用德国Bausch咬合测量纸测量并调节正中合间隙为200 μm，侧方、前伸牙合为300 μm，3个月后进行微调，使咬合关系恢复正常。
对照组：使用ITI美学种植体行早期种植延期修复。具体操作步骤：①于牙槽嵴顶3 mm处腭侧/唇侧作梯形切口，锐性分离牙龈，暴露骨面，使用缝线缝合边缘作牵引，避免损伤黏膜；
②于偏向腭侧处行球钻定位；
③种植窝预备、种植体植入、植骨术、安转覆盖螺丝均同观察组；
④使用生理盐水冲洗净手术部位异物后，复位黏骨膜瓣，褥式加间断缝合严密关闭创口；
⑤术毕处理同观察组；
⑥种植体植入后3个月进行修复，使用普通基台，种植体行临时树脂单冠修复，修复方法与观察组相同。两组均随访1年。
1.6 观察指标
1.6.1 牙周组织健康：①穿龈深度：于种植体全冠修复完成后1、3、6、12个月使用牙周探针测量种植义齿唇舌侧冠近中、中央、远中黏膜边缘至袋底距离，以其平均值作穿龈深度；
②骨吸收：于种植体全冠修复完成后12个月利用CBCT测量种植义齿牙槽嵴顶与临牙釉牙骨质界面距离作骨吸收量。
1.6.2 美学效果：于种植体全冠修复完成后1、3、6、12个月分别以PES[5]、WES[6]评价种植修复后的唇齿关系、牙齿美学，评估美学效果。PES共评价近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧龈缘曲线、唇侧龈缘最高点位置、根部凸度、软组织颜色、软组织质地等7个变量，分别以“缺失/较大差异”、“不完整/较小差异”、“完整/无差异”记0、1、2分，总分0～14分；
WES共评价牙冠形态、牙冠外形轮廓、牙冠颜色、牙冠表面质地、透明度/个性化等5个变量，分别以“较大差异”、“较小差异”、“无差异”记0、1、2分，总分0～10分，均以评分越高表明美学效果越好。
1.6.3 远期成功率：①咀嚼功能恢复正常；
②无麻木、疼痛感；
③邻牙及组织无损伤；
④未发生种植体相关感染；
⑤允许牙龈炎偶发，但需可控；
⑥种植体牢固，行X射线无透射区，横行骨吸收少于1/3；
⑦患者自觉舒适，无异物感；
⑧1年内种植体无脱落。同时符合以上几项者为种植成功，否则为种植失败。
1.6.4 并发症：观察炎症、牙龈边缘退缩及金属暴露等并发症发生情况。
1.7 统计学分析：使用SPSS 23.0进行数据分析。计量资料均符合正态分布且方差齐，表述为，比较行独立样本t检验或配对t检验；
对重复测量数据采用重复测量设计的方差分析，组内两两比较行LSD检验，组间对比用LSD-t检验；
计数资料描述为[例（%）]，无序分类资料比较行χ2检验或Fisher精确概率法。均以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 牙周组织健康程度比较：种植修复完成后，对两组不同时间点穿龈深度进行重复测量方差分析，观察组在1、3、6个月呈上升趋势，在12个月时呈下降趋势，对照组则呈持续下降趋势，且观察组穿龈深度在1、3、6、12个月均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
种植修复完成后第12个月，观察组骨吸收量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组不同时间穿龈深度及修复完成后第12个月骨吸收量比较（，mm）
表1 两组不同时间穿龈深度及修复完成后第12个月骨吸收量比较（，mm）
注：穿龈深度，处理因素主效应，F=120.04，P＜0.05；
时间因素主效应，F=113.25，P＜0.05；
两者交互，F=107.33，P＜0.05。
2.2 美学效果：种植修复完成后，对两组不同时间点PES评分、WES评分进行重复测量方差分析，两组PES评分、WES评分在第1、3、6、12个月均明显提高，且观察组第1、3、6、12个月PES评分、WES评分均较对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组修复完成后不同时间PES评分、WES评分比较 （，分）
表2 两组修复完成后不同时间PES评分、WES评分比较 （，分）
注：PES，处理因素主效应，F=125.31，P＜0.05；
时间因素主效应，F=116.87，P＜0.05；
两者交互，F=119.04，P＜0.05；
WES，处理因素主效应，F=108.65，P＜0.05；
时间因素主效应，F=115.43，P＜0.05；
两者交互，F=110.52，P＜0.05。
2.3 远期成功率：种植修复完成后12个月，观察组种植修复成功42例、失败1例，成功率为97.67%；
对照组种植修复成功39例、失败2例，成功率为95.12%。经Fisher精确概率法检验，两组种植修复成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.4 并发症：观察组并发症总发生率为13.95%，对照组并发症总发生率为21.95%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 两组并发症发生情况比较 [例（%）]
2.5 典型病例：观察组典型病例见图1。
图1 即刻种植即刻修复病例治疗前后
牙周炎为慢性、多因素感染性疾病，不同性别、种族地域人群均可发生，我国患不同程度牙周疾病成人高达80%～90%，其病情进展可造成牙齿松动甚至丧失，影响咀嚼功能与口面部美观，降低患者生活质量[7]。种植体种植修复较传统局部可摘义齿具有不磨削邻牙、咀嚼功能更好、舒适及美观等优点，在因牙周病造成缺牙患者临床治疗中备受医患青睐[8]。大量研究证实前牙区行即刻种植修复具有可行性且种植修复效果良好[9]。即刻种植修复较延期种植修复可减少手术次数和二次创伤，缩短恢复期及缺牙时间，即刻恢复美观，对患牙牙槽骨改建无影响[10]。研究显示，即刻种植即刻修复可促进种植体周围骨融合，支持拔牙区软组织，有效避免塌陷发生[11]；
还可减少种植牙牙槽嵴吸收，保障并维持牙槽嵴形态及稳定性[12]，可有效解决难治性牙周病患者牙种植难点；
亦可避免因长期缺牙导致咀嚼功能衰退。除此外，即刻种植修复因现存拔牙创，在种植体植入时可避免在制备植床时损伤牙槽骨和热灼伤[13]；
即刻参照原有牙根长轴可使种植体进入理想定位，协调冠部与邻牙，尽可能获取多软组织支持，弧度与龈乳头形成更自然，与咀嚼生物力学要求更相符[14]。
本研究显示，观察组穿龈深度在1、3、6、12个月均明显低于对照组，且在第12个月两组骨吸收量比较无显著性差异，表明即刻种植修复可有效改善牙周组织健康程度，有效保存骨量。这与前牙区即刻种植修复植入部位和方式密切相关：为保证美学区种植成功，需施术者在操作时严格将种植体植入指定三维位置以保持唇颊侧骨板厚度；
其种植方式也可保护牙槽骨间隔、牙周支持组织，保障了附着龈生长的支持性硬组织质量；
另外，通过术后督促患者使用漱口水与抗生素可有效控制细菌感染，通过督促患者戒烟少烟行为可进一步保障形成良好附着牙周及生物学宽度，促进牙龈软组织健康，减少出现牙龈出血等炎症现象，进一步改善牙周问题[15]。
前牙区为颌面美学区，此部位美学效果亦为评价修复效果主要指标。前牙区拔牙后，因唇侧骨皮质薄、上下唇压迫牙槽骨等易出现骨吸收，导致骨量不足从而影响种植修复的美学效果[16]。本研究发现，观察组第1、3、6、12个月PES评分、WES评分均较对照组更高，表明即刻种植修复较延期种植修复可有效提高前牙植入修复美学效果，改善唇齿关系与牙齿美学，与Santing等[17]研究结果一致。研究显示，即刻种植在拔牙后即刻植入种植体并进行牙冠修复，可有效支撑软组织、避免塌陷，也避免了因多次手术对软组织造成重复刺激和创伤，尽可能维持手术当天天然软组织形态[18]；
也可利用拔牙牙槽窝形态对唇侧骨壁厚度掌握更清晰，易于医师控制植入方向使种植体植入准确部位，保护龈缘位置和牙龈乳头，从而使种植体与天然邻牙具相近软组织颜色与根面高度[19]。
软硬组织长期保持稳定状态、尽可能避免牙周并骨量丢失造成骨缺损等是美学区即刻种植成功关键，另一方面，术后患者配合对口腔卫生进行维护也是提高种植修复成功率、延长种植体寿命的关键[20]。即刻种植修复可避免缺牙后牙龈萎缩，延缓骨吸收，保护牙槽骨，且在术中配合使用人工骨粉、生物膜，对骨组织缺损进行有效修复，促进骨组织再生，提高初期稳定性[21]。本研究显示，两组种植修复成功率、并发症总发生率比较差异均无统计学意义，表明即刻种植修复与延期种植修复在前牙种植修复应用中均具显著临床疗效。
综上所述，在前牙种植修复中，即刻种植即刻修复与延期种植修复相比，在骨吸收、远期成功率与并发症发生率方面比较均无显著差异，临床疗效显著，其中即刻种植修复改善牙周组织健康状态效果更好、美学效果更佳。
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