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赵广愚 孙堂胜 陈良桔 关旭东 刘利娟
[福州东南眼科医院（金山新院）白内障科，福建 福州，350009]
眼球摘除是各种严重眼部疾病所导致的最终结果，极大影响患者的生活质量，需要引起眼科医师的重点关注。眼球摘除的初始原因多种多样，主要包括外伤、肿瘤以及眼部原发病如青光眼、葡萄膜炎等发展的终末阶段等。作为器官破坏性手术，需要医生持谨慎和负责任的态度，做好和病患的充分沟通、取得其理解，尽可能保留具有感光功能的眼球，最大限度减少视功能丧失对于患者生活和劳动能力的影响。本研究通过分析福州东南眼科医院（金山新院）10年内眼球摘除的原因及分布，揭示眼球摘除在近年来呈现的新特点和新趋势，为有效降低眼球摘除率提供线索和借鉴。
1.1 一般资料
福州东南眼科医院（金山新院）2011年—2021年共实施眼球摘除260眼。其中男性163眼（62.7%），女性97眼（37.3%），男、女患者比为1.68︰1。左眼111眼（42.7%），右眼149眼（57.3%）。年龄4个月～83岁，平均年龄（41.56±9.36）岁。10岁以内51例（19.6%），11～20岁31例（11.9%），21～30岁48例（18.5%），31～40岁 22例（8.5%），41～50岁 33例（12.7%），51～60岁38例（14.6%），60岁以上37例（14.2%）。
1.2 观察指标
本研究把眼球摘除的原因分成8个大类，外伤是指由于各种眼外伤导致的眼球1期或2期摘除，包括各种生产性以及动物性甚至植物性外伤等；
肿瘤性原因是指因为眼球局部或者其他部位肿瘤转移至眼部导致的眼球摘除，只要经病理学检查证实都可归入此类；
痛性失明是指非外伤原因导致的、以眼球疼痛为主要症状的无光感状态，最终需要摘除眼球以减轻痛苦，主要包括色素膜炎、继发性青光眼、新生血管性青光眼、大疱性角膜病变以及抗青光眼术后等；
眼球萎缩是指非外伤原因导致的原发性眼球缩小和视功能障碍，多数原因不明；
角膜疾病是指以各种原因的角膜疾病为始动因素的、最终导致眼球摘除的疾病；
青光眼相关是指各种原发性青光眼以及青光眼手术导致的眼球摘除；
手术相关是指因各种眼部手术导致的、以医源性原因为主最终眼球摘除的；
误诊误治是指各种误诊为眼部严重疾病实施眼球摘除而病理学检查证实为良性病变的案眼。以上原因之间存在部分更迭的情况，排列分先后顺序，归入前类者不再二次归入后类中。
1.3 统计学分析
采用SPSS 22.0软件对数据进行分析处理，年龄构成比较采用方差分析。
眼球摘除原因中以眼外伤为主，共120眼，占眼球摘除总数的46.2%，高峰出现在年龄为21～30岁的青壮年。眼部肿瘤为第二位的原因，共64眼，占眼球摘除总数的24.6%。
2.1 外伤原因
因外伤导致的眼球萎缩75眼（28.8%）、急性眼球破裂15眼（5.8%）、角巩膜葡萄肿9眼（3.5%）、继发性青光眼8眼（3.1%）、化脓性眼内炎8眼（3.1%）、大疱性角膜炎3眼（1.2%）、慢性色素膜炎2眼（0.8%）。
2.2 肿瘤性原因
视网膜母细胞瘤47眼（18.1%），脉络膜肿瘤14眼（5.4%），角结膜肿瘤3眼（1.1%）。
2.3 眼球萎缩
发热19眼（7.3%）、先天性眼球发育不良2眼（0.8%）、视网膜脱离术后2眼（0.8%）、白内障术后2眼（0.8%）、青光眼术后2眼（0.8%）、慢性色素膜炎1眼（0.4%）、角膜溃疡1眼（0.4%）等引起的眼球萎缩29眼（11.2%）。
2.4 痛性失明
因各类型色素膜炎8眼（3.1%）、继发性青光眼4眼（1.5%）、新生血管性青光眼4眼（1.5%）、大疱性角膜炎2眼（0.8%）、青光眼术后2眼（0.8%）、眼球萎缩1眼（0.4%）、角巩膜葡萄肿2眼（0.8%）等导致的痛性失明共23眼（8.8%）。
2.5 角膜疾病
角巩膜葡萄肿5眼（1.9%），各种类型的角膜溃疡8眼（3.1%）。
2.6 青光眼相关
先天性青光眼2眼（0.8%），急性闭角型青光眼绝对期2眼（0.8%），角膜白斑1眼（0.4%）。
2.8 误诊误治
因误诊导致的眼球摘除6眼（2.3%），其中Coat，s病误摘眼球1眼（0.4%），前房积血误诊为视网膜母细胞瘤1眼（0.4%），视网膜出血伴脱离以及视网膜色素反应性增生误诊为脉络膜黑色素瘤4眼（1.5%）。
福州东南眼科医院（金山新院）是福州市唯一一家三级专业眼科医院，接收大量来自福州市区及其周边县市的眼病患者，基本可以反映福州市眼外伤的构成比例和总体发病情况。
3.1 外伤导致眼球摘除
本次总结发现，外伤导致的眼球摘除始终占主导地位。外伤占同期眼科住院病总数的1.08%，占同期眼科手术总数的1.36%。严重的眼外伤常引起眼球破裂、大量的眼内容脱出、视力丧失、眼球明显变形，最终使眼球无法修复[1]。其中男性眼球摘除率明显高于女性，本组性别比约为1.68︰1，可能与男性从事更多的户外劳动有关。近10年来，外伤情况越发复杂，考虑与城市的经济社会高速发展以及工业化进程加快有关。此外，车祸致伤也呈明显上升趋势[2]。同时发现，女性眼外伤从前10年的10.64%升高到现在的17.8%，这和参与社会工作的女性比例大幅提升有关[3]。
在年龄分布上，外伤致眼球摘除以青壮年居多，其中21～60岁人群占53.5%，与国外的报道基本一致[4]。考虑该年龄段的男性为社会主要劳动力，多从事危险职业、喜欢进行冒险刺激的运动，缺乏安全意识，社会活动频繁、急躁好动、不良行为嗜好等因素，从而增加意外眼外伤的机会。本研究发现近10年来，21～30岁人群的眼球摘除率从前10年的7.5%升高到现在的18.1%，更加暴露了这一突出的社会问题。国内有其他中心报道，眼球摘除的年龄有两个峰值，0～10岁和31～40岁[5]。与本研究统计结果略有差异，可能与纳入样本量、统计时间段及地区性差异有关。
劳动保护措施的充分加强和劳动者作业过程中自我防护意识的不断提高才能有效防止甚至杜绝严重眼外伤事故的发生。国外曾报道10年内发生42例劳动过程中意外发生的与射钉枪相关的眼球外伤，平均年龄31.6岁，全部为男性，出现外伤性白内障、眼内异物、玻璃体积血和视网膜脱离等多种问题[6]。说明对于劳动力的损害不容忽视，必须通过规范劳动流程、加强劳动防护措施才是防止眼部及身体创伤的最有效手段。
随着社会经济的不断发展，机动车大量涌入普通居民家庭，因机动车交通事故导致的眼部及全身各部位外伤屡见不鲜，严重者甚至可威胁生命。据统计，2020年福州市机动车保有量近80万辆，每年的机动车交通事故近2万起以上，其中两轮车祸近4 000起。车祸导致的眼外伤也是近年来需要格外关注的。本次调查中涉及的车祸相关性眼外伤共7起，列入外伤的大类中，占比为2.7%，性质以钝挫伤和锐性刺伤、割伤为主，与安全气囊、安全带撞击以及挡风玻璃碎裂等相关。值得一提的是，两轮车驾驶灵活、速度较快，加上驾驶人交通规则意识不强，因车祸造成的身体及眼部外伤问题也日趋严重。
3.2 眼球萎缩
眼球萎缩是指非外伤原因导致的眼球缩小和视功能障碍，多数原因不明。本组资料发现因儿童期发热导致眼球萎缩而实施眼球摘除的情况并不少见，共19眼，占7.3%。该组患者多有幼年不明原因的发热病史，发病年龄6个月～8岁，平均年龄（3.07±4.49）岁；
且多数来自农村贫困低收入家庭，与地区医疗水平低、患者家长受教育程度和认知不足有关。其发病机制国内外报道虽不多[7]，但应引起足够的重视。推测可能有多种因素和机制参与，如儿童机体的防御能力弱，易受各种病原微生物感染，其中病毒感染可能是主要原因。病毒侵犯葡萄膜时，由于脉络膜血流量大、流速较慢、病原体在此处易滞留，病毒可持续大量复制，导致葡萄膜慢性炎症反应甚至出现眼内炎，最终引起眼球萎缩。因患儿年幼无法表达，且家长没有及时带患儿就医，从而错失治疗良机。眼球萎缩显著影响患者外观形象，手术取出眼球对其心理健康的负面冲击更是不容小觑，严重影响患者术后社会交际能力。术后若不能植入假体将导致眼窝凹陷、结膜囊退缩、下睑松弛畸形和下穹隆倾斜等问题，所以对于此类患者实施的眼球摘除应提前做好手术设计，要充分考虑手术后的形态学重建需求，目前的羟基磷灰石义眼台和折叠式人工玻璃体球囊（FCVB）植入对于失能眼球的外形保留都是不错的选择，甚至可达到以假乱真的效果[8-10]。但是这些方法的使用也不是一劳永逸的，需要随时进行门诊复查，在恢复过程中出现并发症等异常情况时仍需要积极处理，对于术后的观察仍然可能要伴随患者的一生[11]。
3.3 误诊误治
误诊导致的眼球摘除也占相当比重[12]。因眼部肿瘤而摘除眼球的68眼中以视网膜母细胞瘤、脉络膜恶性黑色瘤多见。本研究有2眼术前误诊为视网膜母细胞瘤（占0.8%），术后病理诊断1眼为Coat’s病、1眼为前房积血伴眼球萎缩；
有4眼术前误诊为脉络膜恶性黑色素瘤（占1.5%），术后病理诊断2眼为视网膜出血伴脱离、2眼为视网膜色素反应性增生。误诊为视网膜母细胞瘤的有0.8%，误诊为脉络膜恶性黑色素瘤的1.5%。误诊虽然与技术条件密切相关，与医师的临床经验也有一定的关系。
在超声多普勒、CT、MRI等影像学技术广泛运用之前，10%痛性失明合并屈光间质混浊的患者被发现隐藏有恶性肿瘤，病理检查发现常为葡萄膜黑色素瘤或隐匿性非黑色素性肿瘤，后者包括脉络膜淋巴瘤、梭形细胞瘤、无色素性睫状体上皮癌、未分化性肿瘤等。而接受常规治疗的黑色素瘤患者大约有50%的概率死于肿瘤转移。1962年Starr等[13]首次报道2眼葡萄膜黑色素瘤患者均被误诊为全眼球炎，分别于眼球摘除术后2年、4.3年死于转移性眼眶黑色素瘤。Eagle等[14]报道7眼术前误诊为痛性失明行眼球摘除的病眼，术后病理诊断为葡萄膜黑色素瘤，其中2人死于肿瘤转移。所以他们认为盲目摘除眼球导致隐匿性眼内肿瘤播散比导致交感性眼炎的风险性更大，提示肿瘤相关性眼病早期筛查和及时处理的重要性，眼原位和转移性眼肿瘤必须同时关注。
在选择眼球摘除手术前，必须进行完善的术前评估，特别是当屈光间质混浊导致诊断不明确时，术前完整的病史采集、完善的影像检查是十分必要的。虽然当今影像学技术能有效地降低隐匿性眼部肿瘤漏诊率，但其准确性仍有待提高。术前影像学检查并不能完全排除隐匿性眼部肿瘤的可能。这就要求眼科临床医生应该更加注意发现眼部肿瘤导致的伪装综合症，减少误诊误治，在眼球摘除上持谨慎和负责的态度，从而避免误摘眼球的悲剧发生。
3.4 手术相关
Chaudhry等[15]对187眼眼球摘除病眼进行病因学分析，其中63眼（约33.7%）既往有白内障、穿透性角膜移植、青光眼手术、视网膜手术等病史。我们发现本组资料中，白内障术后的慢性色素膜炎、青光眼术后的巩膜葡萄肿、翼状胬肉药物注射后继发性青光眼致眼球摘除各1眼（约0.38%）。要降低眼科手术致眼球摘除的发生率，应加强眼科医师的继续教育培训，制订并不断完善临床路径，提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案，保证诊疗过程的精细化、标准化、程序化，避免随意化，加强临床治疗的风险控制。
综上得出结论，眼外伤和肿瘤仍然是福州东南眼科医院（金山新院）眼球摘除的主要原因，应加强工作环境的安全防护，及时正确地处理眼外伤，提高眼外伤首次手术治疗的成功率，早期合理地应用有效的抗生素及皮质类固醇控制眼内感染及炎症反应，必要时可行玻璃体切割等手术方法以最大限度的保留眼球。严格掌握眼球摘除的适应证，完善影像学检查，对眼科肿瘤应早发现、早诊断、早干预，对诊断不明的病眼需要加强眼科各子专业之间的会诊，科学规范实施眼外伤诊疗的临床路径，提高眼科医师的诊治水平，从而不断降低眼球摘除率，并可望帮助一些严重病变眼球患者恢复有用视力。
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