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柴吉鑫，张 雪，齐艳涛，陈 泳，李 波，敖亚洲
承德医学院附属医院甲状腺外科 河北承德 067000
目前，诊断甲状腺乳头状癌患者侧颈区淋巴结转移的主要手段有超声引导下细针穿刺细胞学检查(fine needle aspiration cytology，FNAC)，其准确率高于颈部CT、MRI及高频超声等，但其缺点是存在一定的漏诊率，因操作者取材、涂片、经验等诸多影响，诊断敏感度不高[1-2]。近年来有研究[3-4]指出细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白(fine needle aspiration thyroglobulin，FNA-Tg)浓度与淋巴结转移的敏感度具有相关性。FNA-Tg在甲状腺乳头状癌患者侧颈区淋巴结转移者中有较高的检出率。本研究比较了FNAC、FNA-Tg及FNAC联合FNA-Tg检测对甲状腺乳头状癌淋巴结转移的诊断价值。
1.1 研究对象选择2019年4月至2021年4月承德医学院附属医院收治的110例甲状腺乳头状癌患者，其中男43例，女67例，年龄21～73(40.2±3.1)岁；
共120枚经常规超声检查所见侧颈区可疑淋巴结。纳入标准：①通过术后组织病理学检查，确诊甲状腺结节组织病理学结果为甲状腺乳头状癌。②经术后组织病理学检查证实有淋巴结转移。③有完整的病历资料。④所有患者均知晓本研究，同意并签署知情同意书且经本院伦理委员会批准通过。排除标准：①血常规或凝血功能异常。②穿刺禁忌者。③确诊合并低分化癌患者(鳞状细胞癌等)或合并颈部淋巴结结核、淋巴瘤或其他部位肿瘤转移至淋巴结患者。④存在其他肿瘤病史等。
1.2 检测方法所有患者穿刺前2周内禁止服用抗凝药物，且检测血常规、凝血功能，指标均正常方可进行检测，所有检测操作均由本院2名从事超声科工作达6 a以上且穿刺技术熟练的医师完成。
1.2.1FNAC 经超声检测符合1条或1条以上可疑转移性淋巴结的征象：淋巴结门结构缺失或淋巴结部分出现液化或融合状态；
呈不规则形状，淋巴结长短径比<2；
发生细点状钙化或簇状钙化；
回声不均匀；
囊性病变；
血流信号杂乱。患者取仰卧位，充分暴露颈区，常规消毒铺巾，对可疑淋巴结穿刺活检。体积分数1%利多卡因于穿刺区行局部麻醉，超声引导下将22G穿刺针针尖刺进淋巴结中心处，不同方向反复快速提插5～10次后退出针芯，将针芯里的组织移送至病理室进行涂片等细胞学检查，每枚淋巴结重复穿刺3次，送检前标明穿刺位置。穿刺完毕对穿刺位置按压30 min。
1.2.2FNA-Tg测定 将含有组织的针芯冲洗至含有1 mL生理盐水的2 mL针筒内，冲洗得总量为2 mL的洗脱液。洗脱液使用高速离心机2 500 r/min离心10 min，取上清液，采用全自动化学发光免疫法测定Tg，设备及试剂为ARCHITECT i4000 Sr Sy全自动化学发光仪以及相关配套试剂。
1.3 结果判定FNAC操作所得涂片经细胞病理学检测明确发现转移癌细胞则为阳性，反之阴性；
术中切除淋巴结进行病理诊断，以手术病理为金标准。绘制ROC曲线，得到FNA-Tg最佳诊断界值，大于最佳诊断界值为阳性，反之则阴性；
联合诊断中两种方法任意一种出现阳性结果则判定为阳性，反之为阴性。
1.4 统计学处理采用SPSS 23.0进行数据分析。转移、未转移淋巴结FNA-Tg浓度的比较采用两独立样本t检验；
计算不同检查方式的阳性预测值、阴性预测值、敏感度、特异度及准确率；
不同检查方式曲线下面积的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2.1 手术病理及FNA-Tg检测结果110例甲状腺乳头状癌患者120枚可疑淋巴结中，病理结果显示68枚(56.67%)转移淋巴结。68枚转移淋巴结FNA-Tg浓度为[(204.12±98.13) μg/L]，高于52枚未转移淋巴结[(6.26±3.41) μg/L](t=14.519，P<0.001)。ROC曲线获得FNA-Tg最佳界值为2.88 μg/L，曲线下面积(95%CI)为0.952(0.930～0.989)，见图1。
图1 FNA-Tg诊断甲状腺 乳头状癌淋巴结转移的ROC曲线
2.2 FNAC、FNA-Tg及FNAC+FNA-Tg检测甲状腺乳头状癌淋巴结转移结果比较FNAC结果显示，共45枚转移淋巴结，漏诊23枚(11枚囊性变仅见吞噬细胞,6枚仅见红细胞，4枚见炎症细胞，2枚因涂片细胞数量不足无法判定)；
FNA-Tg结果显示共61枚转移淋巴结；
FNAC+FNA-Tg检测结果显示共64枚转移淋巴结。见表1。3种方法曲线下面积比较，差异有统计学意义(H=12.172，P<0.001)，且FNA-Tg、FNAC+FNA-Tg大于FNAC(P<0.05)。见表2。
表1 FNAC、FNA-Tg及FNAC+FNA- Tg检测甲状腺乳头状癌淋巴结转移结果比较 例
表2 FNAC、FNA-Tg及FNAC+ FNA-Tg检测甲状腺乳头状癌淋巴结转移效能比较
甲状腺乳头状癌虽然为低度恶性肿瘤，但易发生淋巴结转移，临床上提高淋巴结转移诊断的准确率一直是医生致力攻克方向之一，准确判断淋巴结转移关系到患者病情发展、后续治疗手段及其生存质量[5]。超声下FNAC在术前诊断淋巴结转移方面已广泛应用，但准确率并不高，究其原因可能是医师操作、经验方面等问题[6]。本研究中FNAC的准确率为80.83%，与上述观点相印证。
既往研究[7]发现，正常甲状腺滤泡细胞及分化型甲状腺癌细胞能够分泌一种肿瘤蛋白标志物Tg，正常甲状腺穿刺洗脱液中Tg浓度较低，但分化型甲状腺癌如发生淋巴结转移，则转移淋巴结穿刺洗脱液中Tg浓度较高，提示FNA-Tg检测诊断甲状腺乳头状癌淋巴结转移具有一定价值。本研究结果显示，转移淋巴结FNA-Tg浓度高于未转移淋巴结FNA-Tg浓度，与上述结论一致。本研究分析了FNAC、FNA-Tg及FNAC+FNA-Tg检测诊断甲状腺乳头状癌淋巴结转移的价值，结果显示，FNAC+FNA-Tg诊断甲状腺乳头状癌淋巴结转移的曲线下面积大于FNAC，提示综合两者可有效提高甲状腺乳头状癌淋巴结转移诊断效能。分析原因可能为：FNAC的诊断依赖于细胞图片找到肿瘤细胞判定是否存在淋巴结转移，而有些样本是伴有囊性病变的转移淋巴结，观察标本仅发现吞噬细胞及囊液[8-9]；
且体积小的淋巴结因取样量过小导致未发现肿瘤细胞或囊性变样本中仅见吞噬细胞等[10]，因而单一FNAC诊断存在较高漏诊率。而FNA-Tg的诊断根据是分化型甲状腺存在淋巴结转移时Tg的浓度上升，不依靠观察细胞形态[11]，即使在体积小或囊性变的转移淋巴结中也存在肿瘤细胞，具有分泌Tg的能力，因而洗脱液中Tg浓度升高[12]。本研究中存在FNA-Tg漏诊、误诊。分析误诊原因可能为穿刺过程中无对准淋巴结处导致抽取血液样本，或是穿刺甲状腺组织检测血清Tg值[13]。漏诊分析原因可能与FNA-Tg浓度的阳性标准值有关，在FNA-Tg浓度与诊断界值接近时产生一定假阴性，这与以往研究[14]结论相近。加之因本研究中样本量较少，存在一定的误差，需要扩大样本量进一步分析总结。
综上所述，FNAC+FNA-Tg联合应用有利于提高甲状腺乳头状癌患者淋巴结转移的诊断效能，有助于医生为患者制定治疗最佳方案。
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