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刘浩 周显平 陈国军 夏寅 郭彩群 李祖国
颈椎病是脊柱外科最常见的疾病之一，是一种以退行性病理改变为基础的疾患[1]。对于正规保守治疗无效的患者，往往会采取手术治疗。颈椎前路椎间盘切除椎间植骨融合(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治疗颈椎病的标准术式。融合器植骨已成为椎间植骨融合的主要方式，再联合前路钛钢板，可以取得很好的疗效。虽然钛板的工艺不断改进，但是在植入颈前路钢板和螺钉时仍会引起很多相关的并发症，包括植入物的并发症，如钢板断裂、螺钉松动、钢板过长、螺钉进入椎间隙、钢板位置偏斜等。常见的并发症还包括吞咽困难、邻近节段退变、骨化等。零切迹椎间融合器在临床上颈椎病的治疗中得到了越来越多的应用。本研究回顾性分析了采用零切迹椎间融合器手术治疗单节段颈椎病患者的资料，探讨其临床疗效。
一、资料
1.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：
①有相应颈椎神经根和(或)脊髓受压的症状和体征；
②受累节段为颈椎单节段；
③CT和MRI显示脊髓或神经根受压，与症状、体征相符合；
④正规保守治疗3个月以上无效；
⑤随访时间超过2年且病例资料完整。(2)排除标准：①合并后纵韧带骨化；
②外伤性(急性)颈椎间盘突出症；
③2个或2个以上颈椎间隙受累；
④合并严重骨质疏松，T值<-4.0；
⑤合并全身或局部感染性疾病、恶性肿瘤患者；
⑥既往有颈部手术病史。
2.病例来源：
2017年1月至2019年10月，解放军一七一医院脊柱外科采取零切迹椎间融合器手术治疗的单节段颈椎病患者29例，其中神经根型颈椎病患者11例，脊髓型颈椎病患者18例；
男16例，女13例；
平均年龄51.2(35～74)岁；
颈3/4节段2例，颈4/5节段8例，颈5/6节段12例，颈6/7节段7例。脊髓型颈椎病患者18例典型表现为锥体束征、双足踩棉感、行走不稳、胸腹部束带感、四肢病理征阳性、肌张力增高等。神经根型颈椎病患者11例典型表现为颈肩痛伴一侧或双侧上肢放射痛麻木、神经根牵拉试验阳性，神经根支配区感觉、肌力减退。
二、方法
1.影像学检查：所有患者术前均拍摄颈椎正侧位、双斜位、过屈过伸位动力位片，颈椎三维CT、颈椎MRI，术前仔细行体格检查，明确诊断。
2.手术：患者术前进行推移气管训练3～5 d。采用气管插管全身麻醉。仰卧位，颈部适度后伸。依颈部皮肤横纹和手术不同节段取颈部右侧横切口，长约4 cm。沿胸锁乳突肌内侧缘颈部血管鞘和内脏鞘间隙进入，显露椎体前方。C臂X线机透视确认手术间隙。于手术节段上下椎体正中拧入椎体钉，安放Casper撑开器撑开椎间隙。咬除椎体前缘增生骨赘，彻底刮除椎间盘、椎体后缘骨赘、上下软骨终板。挑起并完整切除后纵韧带，咬除钩椎关节增生骨质，行脊髓和神经根彻底减压。根据术前测量病变椎间隙和相邻椎间隙高度选择合适大小的试模，经透视确认后选择适当的零切迹椎间融合器。将同种异体骨(由北京鑫康辰公司提供)和减压自体骨填入融合器中，植入椎间隙内。透视下确认位置理想后，松开Casper撑开器，将固定嵌片拧入上下椎体内并锁紧。彻底止血后放置引流管，关闭切口。
3.术后处理及随访：术后给予地塞米松、甘露醇治疗3～5 d。术后24 h引流量<20 ml拔除引流管。拔除引流管后佩戴头颈胸支具下地。3周后改为颈托固定，直至术后3个月。患者在术后3、6、9、12、24个月来院复查，拍摄颈椎正侧位片、颈椎三维CT、颈椎MRI。如CT证实已骨性融合，则加拍颈椎过屈过伸动力位片。
4.观察指标：(1)影像学指标：测量均由2名高年资医生完成。1周后重新测量。2次测量结果取平均值；
由第三人检验测量的一致性。测量指标包括：①颈2-7Cobb角：在颈椎侧位片上测量C2与C7椎体下终板延长线的垂线之间的夹角；
②融合节段Cobb角：在颈椎侧位片上测量融合节段上位椎体上终板与下位椎体下终板延长线的垂线之间的夹角；
③T1倾斜角(T1 slope,T1S)：颈椎侧位片上T1椎体上终板切线与水平面之间的夹角；
④椎间隙高度：该间隙下位椎体上终板中点与上位椎体下终板中点连线的距离；
⑤邻近节段骨化分级：0级，邻近节段无骨化形成；
1级，有骨化形成，但骨赘未超过椎间隙的1/2；
2级，骨化超过椎间隙的1/2，但未跨越椎间隙；
3级，骨化跨越椎间隙，形成连续骨桥。⑥融合标准：颈椎动力位X线片示邻近椎体位移角度小于2°；
椎间隙高度恢复，无塌陷；
骨小梁与上下椎体骨性连接。(2)临床指标：①疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分和颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)；
②吞咽困难Bazaz分级：无，无吞咽困难；
轻度，能正常进食液体食物，但进食固体食物时偶有吞咽困难；
中度，进食液体食物正常或偶有吞咽困难，进食某些固体食物有吞咽困难；
重度，进食液体食物正常或偶有吞咽困难，而进食固定食物常有吞咽困难。
全部患者均获得随访24～57(38.1±5.2)个月。手术时间60～76 min。术中出血量30～210 ml。1例患者术后切口1周时出现迟发性血肿；
经换药1周后好转。其余患者术后切口均Ⅰ/甲愈合，无神经根、脊髓损伤，无食管、气管损伤，无脑脊液漏、术后无声音嘶哑、呛咳。3例患者术后1周内出现轻度吞咽困难；
2例术后2个月内症状消失；
1例症状持续至术后3个月消失。2例患者术后2年随访时邻近节段骨化，均为1级。术后2年随访时无插片松动、断裂，无融合器下沉、松动、退出等情况。
术后3、6个月，术后1、2年颈2-7Cobb角、融合节段Cobb角、椎间隙高度均较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。T1倾斜角(T1S)术后与术前相比，差异无统计学意义。术后3、6个月，术后1、2年VAS评分、JOA 评分、NDI指数较术前均明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。典型病例影像学资料见图1。
ACDF手术被认为是颈椎前路手术的标准术式，尤其是对于单节段的脊髓型和神经根型颈椎病患者，具有减压彻底、很好的重建颈椎生理曲度、恢复颈椎椎间隙高度等优势[2]。但是，随着临床大量手术的开展，也逐渐出现了相关的并发症；
主要包括3个方面：一是钢板植入物的并发症，包括钢板位置偏斜、钢板过长、钢板移位、螺钉松动、断钉或断板。二是术后吞咽困难。虽然大部分患者在3个月能恢复，但仍有部分患者不适症状持续较长时间，对日常生活仍有一定的影响。三是术后邻近节段退变和骨化。零切迹椎间融合器与传统ACDF相比，其椎间融合器和螺钉或固定嵌片是一体化设计，自带锁定功能，能提供即刻稳定，而且能够完全位于椎间隙内，能够最大程度地减少对相邻节段的椎间盘和气管、食管等软组织的激惹，减少术后相关并发症的发生。
表1 患者术前和术后随访时的影像学结果及临床疗效
图1 典型病例，女，54岁，C4/5颈椎病行零切迹椎间融合手术 A 术前颈椎侧位片 B 术前颈椎MRI C 术后2年颈椎CT D 术后2年颈椎过屈位片 E 术后2年颈椎过伸位片 F 术后2年颈椎MRI
采用零切迹椎间融合器治疗颈椎病可取得满意的疗效[3]。评价指标既包括主观的功能性评分量表，如VAS评分、JOA 评分、NDI指数，还包括客观影像学测量的反映颈椎生理曲度矢状位参数，如颈2-7Cobb角、融合节段Cobb角、T1S、椎间隙高度。T1倾斜角(T1S)还可以反映颈椎与全脊柱平衡的关系。本研究中，所有患者均获得了满意的症状改善和神经功能恢复，VAS评分、JOA 评分、NDI指数较术前大幅提升，提示零切迹椎间融合器行ACDF手术与传统钢板加融合器有同样的临床疗效。本研究中对每个颈椎病患者术中减压时都要完全打开后纵韧带，切除椎体后缘和钩椎关节增生的骨赘。对脊髓和神经根进行彻底减压，是保证手术疗效的关键。本研究在反映颈椎生理曲度矢状位参数中，除了T1S，其他指标如颈2-7Cobb角、融合节段Cobb角、椎间隙高度，虽然术后2年和术后3个月时相比均有少量丢失，但比术前都有明显改善，说明该术式能有效改善和维持生理曲度和椎间隙高度[4]。但也有文献报道，零切迹椎间融合器在改善颈椎生理曲度存在一定缺陷；
尤其是对伴后凸畸形的颈椎病患者，钢板加融合器可取得更加满意的中期矫形效果及临床疗效[5-6]。而本研究中使用零切迹椎间融合器都取得了理想的效果，可能的原因是本研究手术所选择的都是单节段病例，病例中没有术前明显颈椎后凸的患者。而且，术中都尽可能最大程度地恢复了椎间隙高度，和相邻间隙高度基本一致，所以才能取得满意的效果。另外，与本研究随访的时间不足够长有一定的关系。还有文献报道，使用零切迹椎间融合器会增加沉降率[7]。本研究未发现椎间融合器沉降，可能也与随访时间有一定的关系。
T1S术前术后没有明显变化，可能的原因是T1S在个体为特定的参数[8]，手术并不会使其发生大的改变。当T1S小于18.5°时，对退行性颈椎病具有重要诊断价值。
吞咽困难是传统ACDF手术常见的并发症，发生率为2%～67%，大多数发生于术后3个月内；
约12%～35%的吞咽困难超过3个月[9-10]。吞咽困难的发生机制尚不明确。钛板的厚度是重要的危险因素，更小、更光滑的钢板能显著降低该并发症的发生率。吞咽困难的原因还包括椎前软组织肿胀、食管受牵拉、血肿压迫和钛板与周围组织粘连等[11-13]。零切迹椎间融合器完全位于椎间隙内，避免直接对食管和周围软组织的刺激，大大减少了吞咽困难的发生。老年女性也是术后发生吞咽困难的高危人群。本研究随访时间内3例患者术后1周内出现吞咽困难；
2例术后2个月内症状消失；
1例症状持续至术后3个月消失；
3例患者均为老年女性，与文献基本一致。邻近节段骨化也是颈椎前路ACDF手术常见的并发症，是异位骨化的一种类型，会影响颈椎活动度，严重时会压迫脊髓和神经根引起相应并发症。术中对前纵韧带的过度剥离和钢板放置位置不佳是主要原因，但具体机制尚不完全明确。传统ACDF手术为了更好地放置钢板和螺钉，需要对目标间隙上下椎体充分显露，必然会引起前纵韧带的过度剥离。研究表明，颈椎前路手术中钢板边缘距离邻近节段椎间盘小于5 mm是邻近节段退变和骨化的高危因素[14-15]。零切迹椎间融合手术具有明显的优势。首先，不需要显露上下椎体，只需要显露椎间隙即可，可以明显减少前纵韧的剥离；
其次，零切迹椎间融合器是完全位于椎间隙内，远离邻近节段；
而且零切迹椎间融合手术具有操作简单、手术时间短和术中出血少等优点。手术中只需暴露手术节段目标椎间隙，尽量减少前纵韧带的剥离，通过椎间隙斜向终板置钉，就最大限度地减少了对相邻节段的影响。本研究中只有2例患者术后发生邻近节段骨化，与文献基本相符。
零切迹椎间融合器植入相对简单，并发症很少，除在颈椎病患者中使用外，还适合于ACDF术后邻近节段退变的病例[16]；
但也有一定的局限性。对于C3/4间隙植入时有下颌阻挡，C6/7植入时有胸骨阻挡，稳定性不如钢板，抗旋转及牵张的力学性质较传统手术方式有明显不足。因此，术后佩戴头颈胸支具3周后才改为颈托固定，不适合屈曲牵张性损伤的患者，在多节段改善颈椎曲度作用不大。这也给其应用带来一定限制。本研究的不足之处，首先样本量相对较少，随访时间不长；
其次本研究为回顾性研究，不可避免存在一些偏倚，以后需要多中心、大样本、长期随访的研究，以提高研究结果的可靠性。
