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孟 浩， 郭 晨， 姚国泉， 那 琦， 巩 顺， 杨建常， 金 海
北部战区总医院1.胸外科；
2.神经外科；
3.麻醉科，辽宁 沈阳 110016；
4.解放军第32683部队，辽宁 沈阳 110000
美军在阿富汗和伊拉克战争中，胸部战伤的发生率为8.6%～10.5%[1-4]。胸部创伤也是车祸与自然灾害等常见损伤类型之一[5-6]。血气胸为胸部战创伤的常见损伤表现，临床上早期对其进行干预和处置，对改善预后起重要作用[7]。但是，目前国内缺乏一种用于救治训练的血气胸大动物模型。本研究旨在建立闭合性血气胸动物模型，为闭合性血气胸救治实战化训练及考核提供可靠的动物模型。现报道如下。
1.1 实验动物及分组 选取14头4～6个月龄健康长白猪为研究对象，体质量60～80 kg，雌雄不限。实验前，运至实验场地适应性驯养1周。将14头实验猪随机分为对照组与实验组，每组各7头。两组实验猪采用相同麻醉、造模等方法。对照组造模后不给予救治措施干预。实验组造模后由7名受训人员进行胸腔闭式引流术操作。动物实验得到北部战区总医院实验动物伦理委员会批准认可。
1.2 麻醉方法 术前禁食、禁水12 h。经猪耳后肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10.0 mg、氯胺酮10.0～15.0 mg/kg基础麻醉。经下耳缘处建立静脉通道，采用安定、氯胺酮复合持续静脉滴注维持麻醉[8-9]。
1.3 造模方法 麻醉成功后，采用胸部贴电极片行心电监护，模型猪舌中部夹氧饱和度探头监测末梢血氧饱和度，肛门置温度探头监测直肠温度。耳缘静脉穿刺建立静脉通路用于静脉采血，颈动脉穿刺置入动脉血压监测探头用于监测血压。采用多参数心电监护仪，持续监测记录动物模型的心率、呼吸速率、体温、有创血压、血氧饱和度等指标。选定腋窝下胸壁，触摸定位肋间隙，记号笔标记，用粗穿刺针穿刺肋间隙，进入胸腔，用50 ml注射器缓慢向胸腔内注入300 ml空气与150 ml生理盐水(图1)。迅速拔出穿刺针，穿刺点用胶布密闭，避免气体顺穿刺道溢出。行胸部CT检查证实血气胸(图2)。实验组行胸腔闭式引流术，具体操作如下：操作部位消毒铺单，用手术刀于右侧第2～4肋间切开皮肤约8～10 mm，采用中弯钳钝性分离胸部肌肉及胸壁入胸腔。将24F引流管送入胸腔，固定引流管，连接一次性胸引瓶作血气胸外引流。对照组继续在麻醉状态下观察。所有实验操作结束后，对模型采用丙泊酚注射法进行安乐死。设计一种新的战伤动物模型评价方法用以评价血气胸模型。指标采用百分制评分，包括伤情真实感、模型标准化、造模难度、造模时间、造模工具、模型参数、动物麻醉与伦理、模型推广性、考核要素和训练效果共10个项目。每个项目满分10分：好8～10分；
及格5～7分；
差1～4分。受训人员在战伤救治训练和造模训练后进行打分。
图1 注入空气与生理盐水 图2 胸部CT
1.4 观察指标 观察建立血气胸模型前后以及闭式引流后的生命体征，记录呼吸速率、脉搏频率、动脉血氧分压。记录所有实验猪胸腔闭式引流操作所用的时间(从切皮至引流管固定结束)。统计分析受试人员对动物模型的评价分数。
2.1 两组实验猪造模后各项生命体征比较 两组术前呼吸速率、脉搏频率、动脉血氧分压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组术后呼吸速率、脉搏频率高于实验组，动脉血氧分压低于实验组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 实验组受训人员行胸腔闭式引流术完成情况 实验组中，所有受训人员均按照常规胸腔闭式引流术基本要求完成。7名受训人员的胸腔闭式引流时间最短为12 min，最长为35 min，平均(23.9±7.1)min；
引流效果评估最低5分，最高10分，平均(7.9±1.8)分。见表2。
表2 实验组受训人员行胸腔闭式引流术完成情况
2.3 模型评价 实验组中，受训人员对动物模型的伤情真实感、模型标准化、造模时间、模型参数、麻醉与伦理、模型推广性、训练效果7个方面给予动物模型评价较好(平均分>7分)；
对造模时间、造模工具、考核要素3个方面评价一般(平均分5～7分)；
动物模型总评分(71.1±3.2)分。见表3。
表3 受训人员对动物模型的评分/分
既往战争中，血气胸占所有可预防战伤伤亡的3%～5%[9-12]。在美军伊拉克和阿富汗战争中，血气胸为可预防战伤伤亡的第三位原因，早期有效处理使90%以上伤员存活[13]。据文献报道，46.7%胸部创伤，97.6%胸部穿透伤会发生血气胸[14-16]。主要原因如下：(1)胸部血气胸创伤因为疼痛多表现为呼吸浅快，肺活量降低，及时早期行胸腔引流置管可减轻血气胸对肺组织的压迫，最大程度的避免后期并发症；
(2)胸部创伤往往为多发伤，救治一线没有足够的条件进行影像学检查来评估胸腔创伤情况，因此早期胸腔置管可动态观察胸腔出血量，利于准确判断伤情；
(3)血胸如不及时引流，除加重呼吸困难，进一步可发展为凝固性血胸、纤维胸、脓胸，需要进行创伤较大的急诊外科手术治疗[17]。胸腔闭式引流术为临床上治疗血气胸的常用术式，能够为后续的精准手术治疗及并发症的防治起到重要作用[18-20]。本研究利用多参数心电监护仪、螺旋CT，可以动态监测记录动物模型的心率、呼吸速率、体温、有创血压、血氧饱和度、血气胸情况等，能够为培训的开展提供有效的参数依据，为血气胸动物模型提供客观科学数据。
本研究结果显示，对照组术后呼吸速率、脉搏频率高于实验组，动脉血氧分压低于实验组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示，对照组造模成功。本研究结果显示：7名受训人员的胸腔闭式引流时间最短为12 min，最长为35 min，平均(23.9±7.1)min；
引流效果评估最低5分，最高10分，平均(7.9±1.8)分。这提示，本研究创建的血气胸动物模型能够满足胸腔闭式引流的操作训练需要。本研究实验组中，受训人员对动物模型的伤情真实感、模型标准化、造模时间、模型参数、麻醉与伦理、模型推广性、训练效果7个方面给予动物模型评价较好(平均分>7分)；
对造模时间、造模工具、考核要素3个方面评价一般(平均分5～7分)。这说明，受试人员对动物模型认可程度较高。本研究的主要不足为，目前胸外伤多数为复合性多发伤，血气胸只是多发伤的伤情之一，本研究的建模主要是用于医务人员和一线救治人员的训练或考核评估[21]。在战场上及巨大灾难中胸外伤伤情会更复杂，如何进一步让实验动物模型在简单、安全、易建的基础上更加贴近实战化，需要进一步研究及增加实战化救治体验。
综上所述，本研究成功建立闭合性血气胸动物模型，该模型能够基本满足闭合性血气胸救治实战化训练和考核需求。
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