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张 庚 寿记新 王冰冰 程 森 王建业 管海博 高海东 张 健
（郑州大学第五附属医院神经外科，郑州 450052）
三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)是最常见的颅面疼痛综合征。卡马西平通常是治疗TN 的首选药物，但有效控制疼痛的剂量通常与不良反应的严重程度相关[1]。当药物治疗控制疼痛无效或引起严重不良反应时，可考虑手术治疗。微血管减压术(microvascular decompression, MVD)初始缓解疼痛率可以高达100%[2,3]。尽管如此，由于手术的禁忌证或病人偏好，MVD 并不总是适用的。其他临床治疗方法包括注射疗法、射频治疗、三叉神经周围支撕脱术、甘油神经毁损术及伽玛刀放射治疗等，但普遍存在一定的复发率。研究报道至少19%接受手术治疗的病人术后会出现疼痛复发，其中射频治疗术后5 年内复发率在46%，微血管减压术后5 年内复发率在18%[4]。复发后的病人会出现焦虑、抑郁等精神症状，严重影响病人的生活质量[5]。因此，对于复发性三叉神经痛病人，需要更加安全有效的治疗方法。经皮穿刺微球囊压迫术 (percutaneous micro-balloon compression, PBC) 是一种神经介入治疗方法，由Mullan 和Lichtor 等[6]在1983 年首次提出。PBC 因操作简单、微创舒适、疼痛缓解率高、复发率较低及可重复性等优点，在临床上已被常规用于治疗三叉神经痛[7]，并迅速在全世界范围内广泛开展。
对于复发性TN 的病人，需要更加安全有效、复发率低且并发症少的治疗方法，国内外有很多通过改进PBC 术治疗复发性TN 的相关报道，如通过延长压迫时间，升高球囊压力等，这些方法虽能有效缓解病人的疼痛，但术中风险会更高及造成面部麻木和咀嚼肌无力等并发症势必持续的时间会更长；
相反，有学者采用减少PBC 压迫时间，虽在短期内取得了较好的效果，但其复发率更高[8]。在保证手术安全有效的基础上，如何减少PBC 术后并发症，成为了目前研究的热点。兼顾以上问题，我科首次采取PBC 两次压迫法，即首次充盈球囊扩开Meckel"s 腔内粘连的组织，排空造影剂后微调整导管深入少许再次压迫，在总压迫时长不变甚至缩短的情况下达到了满意的效果。本研究首次采用PBC“两次压迫”治疗复发性TN，回顾性分析64例复发性TN 的临床资料、疗效及安全性，以期为临床医师选择复发性TN 的合理、有效的治疗方案提供参考。
1. 一般资料
本研究通过郑州大学第五附属医院医学伦理委员会审核（伦理批号Y2021052），选择郑州大学第五附属医院神经外科2017 年8 月至2021 年4 月复发性三叉神经痛的病人64 例，病人一般资料情况见表1。治疗前已向病人家属说明治疗方案及可能存在的并发症并签署知情同意书。
表1 病人一般资料
纳入标准：①颅面疼痛符合ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition)[9]定义的ITN 特征且为单侧疼痛；
②既往均有TN 相关手术史，如注射疗法、射频治疗、微血管减压术、三叉神经周围支撕脱术、甘油神经毁损术、伽玛刀放射治疗及PBC 等，出院后再次诊断为TN；
③巴罗神经病学研究所疼痛量表 (Barrow institute of neurology pain scale, BNI-P) 评分≥IV 级；
④临床资料及随访资料完整。
排除标准：①CT 或MRI 检查证实由肿瘤性病变引起的继发性三叉神经痛；
②病人术前血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等检查存在明显手术禁忌证；
③无法理解或回答问卷。
2.仪器设备
移动C 形臂设备：OEC9900（GE 公司生产），球囊：一次性脑科手术用球囊导管套件（深圳擎源公司生产）。
3. PBC 治疗方法
按照 Hartel 技术进行前路操作。确认疼痛部位并做好标记。病人取仰卧位，全身麻醉气管插管，调整C 形臂，X 线透视下调整头部位置，使其双侧骨性外耳孔在同一水平线上。取口角外侧约2.5 cm处作为穿刺点，采用14 号针进行穿刺，在X 线透视下穿刺针到达卵圆孔位置。在穿刺皮肤到达骨性结构前，到达卵圆孔后拔出穿刺针针芯，将一次性脑科手术用球囊导管沿穿刺管套导入Meckel"s 腔，X 线透视下，球囊到达理想位置并撤出导丝，采用碘海醇造影剂缓慢充盈球囊，调整导管位置直到出现满意的“梨形”形态，球囊充盈造影剂进行压迫，剂量(0.75±0.12) ml。我们首次采取“两次压迫法”，即首次出现梨形并压迫60～90 秒，排空造影剂，微调整导管深入少许，立即再充盈球囊出现“梨形”或“哑铃形”再次压迫 60～90 秒，根据术前病人的病程及复发的次数在60～90 秒间调整压迫时间。压迫结束后拔出穿刺针套管和球囊，穿刺点进行人工压迫，创可贴覆盖伤口，麻醉复苏并拔管后如无不适，送返普通病房，并做好术后记录。
4. 疗效分析
采用 BNI-P 评分对术后疼痛缓解程度进行评估，疼痛完全缓解：术后BNI 分级降至I 级；
疼痛部分缓解：II-III 级；
疼痛无缓解：IV-V 级。“复发”定义为术后疼痛完全缓解（BNI 分级I 级）病人随访期间BNI 分级达III-V 级；
术后情绪的评价采用焦虑自评量表 (self-rating anxie-ty scale, SAS)和抑郁自评量表 (self-rating depression scale, SDS)[10]。评估病人睡眠情况。记录病人术后并发症：面部感觉减退、咀嚼力下降、角膜炎、头晕、恶心等。由专门医师在术前 (T0)、术后1 天 (T1)、7 天 (T2)、6 个月 (T3)、12 个月 (T4) 通过门诊、电话等方式进行记录和随访评估。
5.统计学分析
采用 SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析，计数资料用百分比表示，采用X2检验，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组内比较采用单因素重复测量方差分析，以P< 0.05 为差异有统计学意义。
1. PBC 治疗前后 BNI-P、SAS、SDS 评分和睡眠时间
与T0 时比较，病人在T1 至T4 时BNI-P 评分明显降低 (P< 0.05)，手术有效率分别为 98.4%、98.4%、95.3%和95.3%。与 T0 时比较，病人在 T1至T4 时SAS 和SDS 评分均明显降低 (P< 0.05)。睡眠时间虽相比于术前时间增加，但是术后各时间点无显著性差异（见表2）。有1 例病人(1.56%)术后1 天疼痛未明显缓解，2 例(3.13%)病人在术后2 周时疼痛明显缓解；
其余病人亦未再次行手术治疗及需规律口服药物镇痛。随访1～4 年，随访期间有 2 例(3.1%)疼痛复发。
表2 PBC（两次压迫法）治疗前后各观察指标结果比较(n = 64,±SD)
表2 PBC（两次压迫法）治疗前后各观察指标结果比较(n = 64,±SD)
*P < 0.05，与T0 相比
时间点 BNI-P 评分 SAS 评分 SDS 评分 睡眠时间(h)T0 3.0±0.0 73.8±5.8 69.3±5.1 4.1±0.3 T1 0.3±0.7* 44.0±8.7* 43.2±7.3* 4.9±0.5*T2 0.0±0.3* 42.6±5.9* 42.0±5.6* 5.4±0.5*T3 0.0±0.3* 42.2±5.6* 41.4±5.2* 5.5±0.5*T4 0.0±0.3* 42.0±5.4* 40.0±4.8* 5.5±0.5*
2.术后并发症情况
本组病人未发生颅内感染、出血等严重并发症，其余并发症均在一定时间段内完全好转或不同程度的缓解，术后住院1～12 天，平均4.7 天（见表3）。
表3 术后并发症情况
病例4：首次穿刺注入碘海醇0.6 ml 充盈球囊为梨形（见图1G），压迫90 秒后释放造影剂；
微调球囊深入少许后碘海醇0.8 ml充盈球囊为梨形（见图1H），压迫65 秒后释放造影剂，共计155 秒。
3. 典型病例
病例1：首次穿刺注入碘海醇0.5 ml 充盈球囊为梨形（见图1A），压迫60 秒后释放造影剂；
微调球囊深入少许后碘海醇0.7 ml 充盈球囊为哑铃形（见图1B），压迫75 秒后释放造影剂，共计135 秒。
病例2：首次穿刺注入碘海醇0.65 ml 充盈球囊为梨形（见图1C），压迫85 秒后释放造影剂；
微调球囊深入少许后碘海醇0.7 ml 充盈球囊为哑铃形（见图1D），压迫60 秒后释放造影剂，共计145 秒。
病例3：首次穿刺注入碘海醇0.6 ml 充盈球囊为梨形（见图1E），压迫90 秒后释放造影剂；
微调球囊深入少许后碘海醇0.8 ml充盈球囊为梨形（见图1F），压迫75 秒后释放造影剂，共计165 秒。
图1 PBC 两次压迫法X 片
复发性三叉神经痛的治疗是目前临床急需解决的问题之一，尽管治疗方式多种多样，但疗效不尽如人意。TN 术后复发的原因尚不清楚，可能因素有：术后神经纤维再生、新责任血管压迫、存在交通支、蛛网膜粘连等、手术穿刺准确性、射频温度时间是否足够等[11]。针对复发性 TN 病人，PBC 因其疼痛缓解率高、复发率较低、可重复性好及并发症轻微等优点，被认为可优先用于复发性 TN 的治疗选择[12]。在对PBC 作用机制的研究中，发现球囊压迫可以选择性地破坏三叉神经中的大型有髓神经纤维，而这些大型有髓神经纤维可能是发生三叉神经痛的关键，并可以在术后观察到明显的局灶性轴突损伤和脱髓鞘，而小的髓样或无髓鞘的纤维较少出现这种改变，但是几个月后，这些轴突髓鞘再生。这可能是TN 病人成功接受PBC 术后出现复痛，不会导致永久性感觉障碍的原因[13]。对于球囊的压迫时间尚无统一的共识，PBC 应用的早期为取得良好的疗效，多采用较长时间的压迫，但术后随访发现，长时间的压迫，病人术后麻木症状明显，甚至无法忍受，后又将压迫时间减少至1～2 分钟，发现手术的成功率并没有下降，但是并发症有了明显的下降[14]。在两者之间为取得一个满意的平衡，国内外报道的压迫时间多数在90～180 秒，而对于复发、多次手术和严重长期疼痛的病人，压迫时间可适量延长[15]。复发性TN 局部往往会出现组织粘连，本研究采用术中两次PBC 压迫，首次充盈球囊扩开Meckel"s腔内粘连的组织，排空造影剂，微调整导管深入少许后再次充盈球囊更充分的压迫三叉神经半月节，不延长甚至缩短压迫时间，取得了较好的治疗效果，提高了疼痛缓解率，降低了手术并发症。
在临床实践中，往往会出现球囊破裂的情况，甚至有术中出现多次破裂的情况，明显增加治疗费用，即使重新置入球囊后难以达到首次出现的梨形，以类梨形多见，偶有哑铃形，面对多次球囊破裂时，往往很难抉择。本研究发现，多次压迫只要时间叠加超过60 秒，同样可取得良好的临床效果，对比术中压迫2 次与压迫1 次的病人发现，在总压迫时间不变甚至缩短的前提下，压迫2 次的病人疼痛缓解效果较好，且并发症更少，其中以梨形+哑铃形的病人更优。故本研究选取的复发性三叉神经痛病人中首次采用了PBC（两次压迫法）， 即首次出现梨形或哑铃形并压迫60～90 秒，排空造影剂，微调整导管深入少许，再充盈球囊出现梨形或哑铃形并压迫60～90 秒，根据术前病人的病程的长短及复发的次数的多少在60～90 秒间适当的上下调整压迫时间。结果显示，与T0 时比较，病人在T1至T4 时BNI-P 评分明显降低，手术有效率分别为98.4%、98.4%、95.3%和95.3%。术后疼痛复发率(3.1%)低于既往研究报道[16,17]。与T0 时比较，病人在T1 至T4 时SAS 评分及SDS 评分均明显降低，睡眠时间相比于术前时间增加。上述结果提示 PBC（两次压迫法）提高了疼痛缓解率，降低了手术并发症的同时改善病人生活质量。
面部麻木与咀嚼肌无力是 PBC 术后常见并发症，本研究中病人面部麻木发生率78.1%，并于6个月内恢复，咀嚼肌无力发生率46.8%，并于3 个月内恢复，持续时间低于既往报道传统PBC 的面部麻木发生率95%及咀嚼肌无力发生率86%[18]。其中口周疱疹发生率与既往研究相比减少，归功于术前、术后常规应用阿昔洛韦等抗病毒治疗[19]。本研究有6 例病人术后即刻疼痛没有明显缓解，而是在术后12 天内逐渐缓解，有学者称之为“延迟缓解”，这可能与球囊压迫的神经节在术后会出现神经组织序贯性改变，有髓神经纤维选择性地破坏以及脱髓鞘改变需要一定的时间有关[20]。Cyrill 等[21]研究术中有3 例出现心脏骤停，暂停穿刺或压迫后恢复正常，这些情况被称为三叉神经心脏反射。本研究采用的“两次压迫法”可明显降低PBC 术后常见的并发症，而不增加新的危险因素。本研究不足之处为单中心回顾性研究，样本量较小，随访时间较短，PBC（两次治疗法）远期效果有待进一步多中心、大样本长期的随访评价。
综上所述，PBC（两次压迫法）治愈成功率高，复发率低，并发症少，适合于复发性TN 病人，值得临床推广应用。
利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。
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