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宋向伟，崔俊伟，马犇，徐基涛，赵天春，杨卫可，田林强，郭龙生，侯文根
(1.新乡医学院第一附属医院 骨科，河南 新乡 453100；
2.新乡市第二人民医院 骨科，河南 新乡 453000；
3.中国人民解放军陆军第83集团军医院 骨科，河南 新乡 453000；
4.新乡市中心医院 骨科，河南 新乡 453000；
5.新乡医学院第三附属医院 骨科，河南 新乡 453000；
6.新乡市第一人民医院 骨科，河南 新乡 453000)
结核病是威胁人类健康的主要疾病，是全球十大死因之一。据WHO统计，2020年全球约990万人罹患结核病，我国结核病患者数量位居世界第2位[1]。结核病是一种多系统传染病，其主要感染肺部，也可感染除了头发和指甲的肺外其他任何组织或器官，称为肺外结核[2-3]。肺外结核和肺结核可共存，骨与关节结核大多来自肺结核[4-5]。骨与关节结核是仅次于胸膜和淋巴的第3大常见肺外结核感染部位，骨与关节结核约占肺外结核的10%[6]。骨与关节结核影响机体运动能力，严重影响患者生活和工作。部分骨与关节结核患者的治疗效果欠佳，影响预后，甚至出现瘫痪，应该引起重视。目前结核病研究主要集中在肺结核方面[7-8]，骨与关节结核相关研究较少。本文拟通过对292例骨与关节结核患者的临床资料进行回顾性分析，总结疾病临床表现特点，以期为骨与关节结核的防治策略提供科学依据，达到早期诊断、早期治疗、提高治愈率、降低致残率的目的。
1.1 研究对象选取新乡市2017—2021年住院治疗的骨与关节结核患者。资料来源于新乡医学院第一附属医院(暨河南省结核病医院)、新乡医学院第三附属医院、新乡市中心医院、新乡市第一人民医院、新乡市第二人民医院、中国人民解放军陆军第83集团军医院6家医院，共获得292例患者的病例资料。
1.3 新乡市行政区划分根据新乡市行政分区将新乡市分为市内4个区(红旗区、卫滨区、凤泉区、牧野区)及8个县/县级市(新乡县、获嘉县、原阳县、延津县、封丘县、长垣市、卫辉市、辉县市)。
2.1 骨与关节结核的发病情况292例患者中255例(87.33%)因疼痛、功能障碍就诊，19例(6.51%)因出现局部肿物就诊，1例(0.34%)1.5岁腰骶结核患者因步态异常就诊，17例(5.82%)因其他症状就诊时偶然发现。292例患者中16例(5.48%)就诊时已出现双下肢功能障碍，最严重的双下肢肌力0级，其中颈椎结核3例、胸椎结核5例、腰椎结核8例。62例(21.23%)患者出现体温升高，38 ℃以下12例，39 ℃以上33例(脊柱结核18例、椎旁脓肿14例、膝关节结核1例，其中合并肺结核8例，脑膜炎4例)，体温41 ℃的患者为颈椎结核合并椎旁脓肿。患者发病时间为4 d～13 a。单纯疼痛的163例(55.83%)患者发病时间为0.5～120(44.50±10.23)个月，中位病程为3.5个月，其中3～24个月的有77例(47.24%)。
2.2 性别、年龄、职业及居住地292例骨与关节结核中，男178例(60.96%)，女114例(39.04%)；
年龄1.5～92(51.15±20.46)岁。见表1。农民212例(72.60%)，退休人员26例(8.90%)，职工职员23例(7.88%)，学生19例(6.51%)，自由职业11例(3.77%)，1名1.5岁儿童。4个区和8个县市均有病例，其中牧野区19例、红旗区15例、卫滨区8例、凤泉区5例；
辉县市54例、封丘县43例、卫辉市39例、长垣市32例、延津县26例、原阳县22例、获嘉县19例、新乡县10例。245例(83.91%)患者居住在8个县市，发病率为0.52/万(245/470.05万)；
47例(16.09%)患者居住在4个市区，发病率为0.37/万(47/126.02万)。
表1 292例骨与关节结核患者的年龄与性别构成
2.3 病灶部位292例骨与关节结核患者中，脊柱结核最多，有206例(70.55%)，其次为髋、膝关节等关节结核，有63例(21.58%)；
其他部位结核23例(7.87%)。见表2。脊柱结核部位具体为：颈椎12例，颈胸段5例，胸椎60例，胸腰段12例，腰椎92例，腰骶段30例，跳跃结核5例，其中腰椎结核最多，共134例，其次为胸椎结核，共77例(部分患者合并多部位脊柱结核)。关节结核部位具体为：膝关节20例，髋关节14例，骶髂关节结核8例，腕关节7例，踝关节7例，肘关节4例，肩关节3例，胸锁关节结核1例，指关节结核1例，跖趾关节结核1例(部分患者合并多部位关节结核)。其他部位结核具体为：肋骨结核14例，股骨结核2例，胸骨结核2例，肩胛骨结核1例，髂骨结核1例，耻骨结核1例，胫骨结核1例，跟骨结核1例。脊柱结核合并其他部位结核13例，其中合并骶髂关节结核3例，髋关节结核2例，髂骨结核2例，肋骨结核2例，颅骨1例，胸骨结核1例，肩关节结核1例，坐骨结核1例。
表2 292例骨与关节结核患者的年发病例数及部位构成[n(%)]
2.4 合并肺结核及其他部位结核骨与关节结核合并肺结核及其他部位结核117例(40.07%)。骨与关节结核合并肺结核84例(28.77%)。骨与关节结核合并其他部位结核69例(23.63%)，其中胸壁结核17例，泌尿系结核14例，胸膜炎12例，脑膜炎/脑炎12例，淋巴结结核7例，腹膜炎/肠结核5例，肝结核1例，脾结核1例。
2.5 合并症292例骨与关节结核患者中，合并糖尿病24例，免疫类疾病9例，乙型肝炎7例，HIV阳性1例。
骨与关节结核最常见的症状是慢性疼痛，以腰背或局部酸痛不适为主。本研究中87.32%的患者因疼痛就诊，与相关文献[9]描述一致。疼痛主要因骨侵蚀或者骨膜张力大进而刺激神经引起，疼痛强度与骨质破坏和不稳定程度呈正比[10]。但骨与关节结核以非特异性疼痛症状为特征，超过50%的患者无系统性结核症状，尤其是脊柱结核患者，缺乏典型症状，易与腰肌劳损、腰椎退变性疾病混淆，早期不易被确诊[11]，延误治疗。骨与关节结核患者的局部包块无红、肿、热等急性炎症表现，这种“寒性脓肿”亦往往被认为是其他良性肿物而被忽视，延迟诊断。儿童肺外结核无明显的症状和体征，72%的患者隐匿发病[12]。有文献报道6例患者于健康体检时确诊骨与关节结核。本研究中19例患者因发现局部肿物就诊，17例患者因其他症状就诊，1例儿童因步态异常就诊。这些患者早期无局部疼痛症状，故需要提高警惕，减少结核病的漏诊。
有文献报道，骨与关节结核诊断前的症状持续时间为2周～2 a，中位时间为4个月[13]。另有文献报道，少数患者腰痛症状达数10 a而未引起重视[14]。大多数患者在平均延迟4.5个月后只出现疼痛(非特异性的症状)而就诊[15]。本研究中，诊断前发病时间为4 d～13 a，单纯疼痛患者中，中位病程为3.5个月，约50%患者的中位病程为3～24个月。发病时间最短的胸椎结核患者以“背痛4 d，体温升高1 d”为主诉就诊，体温最高39 ℃。发病时间最长的骶髂关节结核患者以“间断骶部疼痛13 a”为主诉就诊。总之，骨与关节结核的延迟诊断，甚至漏诊往往是由于隐匿且不典型的临床表现及医务人员对疾病认识不足所致。
既往认为细菌感染多为高热，而结核患者多为低热(37.5 ℃左右)。有文献报道37%的骨与关节结核出现体温升高[16]。本研究中有体温升高患者62例(21.23%)，其中39 ℃以上的患者33例，最高 41 ℃。出现高热的原因可能是患者免疫力低或结核病播散。故需要提高警惕，摒弃高热首先考虑化脓性感染或者其他疾病而非结核病的惯性思维。
国内外文献表明骨与关节结核中男性多于女性[17-18]，男女比例为1.10～1.68∶1，本研究中男女比例为1.56∶1。男性发病率高于女性，这可能与男性工作强度大、生活压力大、吸烟和酗酒占比更高、流动性较大、与外界环境接触多相关[19]。既往认为，骨与关节结核好发于儿童与青少年，但有研究表明未成年发病率较低。本研究中有23例(7.88%)18岁以下患者，这可能与卡介苗持续保护作用、生活规律、结核暴露机会少有关[20]。预期寿命的增加、免疫力差及合并其他慢性疾病(糖尿病等)导致老年人免疫功能下降，对结核病菌易感[21]。本研究中60岁以上老人有113例，占2/3以上。因此，医务人员应注意结核患者易感年龄段。文献报道大多数骨与关节结核患者为体力劳动者，如农民[19]。本研究中，农民212例(72.60%)，与文献报道一致。这可能因为重体力劳动者劳动强度大导致慢性腰背部损伤、工作环境差、吸烟和酗酒比例高，进而容易感染结核病。研究表明环境、社会经济地位低下者与肺外结核的发生风险相关[22]。本研究中县/县级市中的骨与关节结核发病率为0.54/万，市区的骨与关节结核发病率为0.39/万。这可能因为居住在县/县级市的患者相对居住在市区的患者，居住环境及生活条件相对差，患结核病的风险较高。
脊柱结核是骨与关节结核的最常见发病部位，约占骨与关节结核的50%[23]，其次为关节结核，其他部位结核发病率较低。骨与关节结核发病部位分布特殊性可能与脊柱的结构有关。脊柱松质骨、静脉窦以及椎体数量多、血运慢，同时脊柱负重大、活动多，易发生慢性损伤，这些均为脊柱结核发病率较高的原因[24]。本研究中有206例脊柱结核，66例关节结核，与文献报道[23]一致。最常见的脊柱结核部位是腰椎和胸椎。本研究中腰椎结核134例(65.05%)，胸椎76例(36.89%)，与文献报道[25]亦一致。这可能原因为腰椎相对于其他椎体负重大，活动多，最易发生慢性劳损[26]。需要注意的是，有文献报道多发性非相邻椎体受累占脊柱结核的6.05%[27]。本研究中5例(2.43%)患者结核病变累及的椎体呈跳跃性，提示结核有时可能累及多个不连续的椎体。因此，脊柱结核患者应接受全脊柱体格检查，必要时接受全脊柱磁共振检查，以免漏诊。
文献报道关节结核中以膝、髋关节结核多见。本研究中膝关节20例(30.30%)，髋关节14例(21.21%)，与文献报道[19]一致。这可能与膝、髋关节负重及活动范围相关，当该部位负重及活动范围大，则发病率高，反之则发病率低。部分骨与关节结核临床确诊较晚，就诊时已存在神经损伤和关节破坏。延迟诊断的脊柱结核是所有骨和关节结核中最危险的类型，可能导致神经功能损害和脊柱骨畸形，严重时出现截瘫[11]。本研究中有16例(5.48%)患者就诊时已出现双下肢功能障碍，最严重的双下肢肌力0级。
约30%的骨与关节结核病例的原发性诊断源于其他器官，主要为肺[17]。有研究报告称，多达35%的骨和关节结核患者伴随肺结核。本研究中合并肺结核的骨与关节结核有84例(28.77%)，与文献报道接近。除了合并肺结核，骨与关节结核还可以合并其他部位结核，本研究中有69例(19.52%)骨与关节结核合并其他部位结核，有患者同时合并其他4个部位结核。所以骨与关节结核患者应常规接受胸部CT检查，以便发现无临床表现的肺结核，尽早监测肺部病情变化。同时应视病情进行其他部位的相关检查，避免漏诊其他部位结核。
研究表明有免疫缺陷、糖尿病、肝疾病等的患者往往更容易患结核病[17,23]。老年、合并糖尿病等的患者免疫功能低，易感性增加且组织修复能力较差，易暴露于结核病原体，患上结核病[21]。另据报道，合并糖尿病的结核病患者具有病程长、病情严重、进展快、恢复缓慢等特点[28]。我国糖尿病的发病率约为0.9%，本研究中有24例(8.22%)患者合并糖尿病，说明糖尿病患者容易患结核病。
综上所述，近5 a我市的骨与关节结核的发病率整体为上升趋势，尤其是农民、老年人、糖尿病等人群。脊柱结核发病率最高，其次为关节结核，50%以上的患者合并其他部位结核。部分骨与关节结核患者遗有严重功能障碍，严重威胁公共健康。骨与关节结核起病隐匿，无特异性症状，少数患者可以出现高热，早期容易被误诊，必须加强结核病预防战略，提高医务人员及居民对结核病的认识，争取早期治疗，降低致残率。本研究也有不足之处，仅有本地市5 a内数据，需要更多地区、更长时间的数据来支持或更新相关研究。
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