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王娟，卢春芳，廉文隆，梁更新，解旭鹏
(焦作市中医院 a.肛肠科;b. 神经内科，河南 焦作 454000)
功能性肛门直肠痛(functional anorectal pain，FAP)是一种致残性的疾病，可由多种因素引起，按其发病特征可分为一过性直肠痛(proctalgia fugax，PF)、肛提肌综合征(levator ani syndrome，LAS)、非特异性功能性肛门直肠痛(unspecified functional anorectal pain，UFAP)[1]。UFAP为非器质性和不明原因疼痛的疾病，疼痛部位最常位于肛管，发病率为11.6%，其中大多数是女性，患者常伴有精神和情绪障碍，严重影响患者的生活质量和心理健康[2-3]。目前，UFAP的治疗主要包括生物反馈、药物、神经阻滞、物理治疗等，但效果欠佳，而当保守治疗无效时便需行手术干预[4]。因此，寻找新的方法治疗UFAP迫在眉睫，经骶神经电刺激(sacral nerve stimulation，SNS)是用于UFAP治疗的一种新兴疗法，有研究表明，SNS能提高基于生物反馈、药物治疗的短期成功率，当常规治疗失败时SNS可缓解UFAP患者的临床症状、改善患者生活质量[5]。本研究旨在探讨SNS治疗UFAP的临床效果以及对盆底肌群电信号参数的影响，以期为UFAP的治疗提供参考。
1.1 研究对象选取2020年1月至2022年1月于焦作市中医院收治的70例UFAP患者，按治疗方式将其分为治疗组和对照组，各35例。其中治疗组男6例，女29例，年龄18～65岁，平均(51.47±6.98)岁。对照组男4例，女31例，年龄20～66岁，平均(52.01±7.13)岁。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 入选标准纳入标准：(1)慢性或复发性的肛门直肠疼痛；
(2)发作时疼痛持续时间超过30 min；
(3)排除疼痛的其他原因，如炎症性肠病、肛周脓肿和肛裂、血栓形成的痔疮、前列腺炎、尾骨痛和盆底的主要结构改变等；
(4)视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)>6分；
(5)纳入患者具有独立生活自理能力，且能够配合研究者完成研究；
(6)诊断前至少 6个月出现症状；
(7)患者对此研究知情并表示同意。排除标准：(1)患有精神疾病；
(2)合并恶性肿瘤；
(3)明确病因的直肠肛门疼痛；
(4)合并严重的肝、肾疾病；
(5)中途退出研究。
1.3 治疗方法
1.3.1对照组 给予患者口服氟哌噻吨美利曲辛胶囊(成都倍特药业有限公司，国药准字H20150043，每粒含氟哌噻吨0.5 mg和美利曲辛10 mg)早晨及中午各1粒，质量分数为0.2%硝酸甘油软膏每日3次，每次挤出1～1.5 cm膏体，置于指端，经肛门涂于肛管内，疗程3个月。
1.3.2治疗组 给予患者SNS治疗，使用Pajunk GmbH神经刺激仪(德国Geisingen公司)。患者呈俯卧位，腹部放置衬垫，达到躯干和下肢30°角，暴露骶尾骨区和肛门，在骶上缘和尾骨线的中点处插入一根测试针，并在左右两侧切开一根横指暴露S3神经。刺激神经的频率、电流和脉冲分别设置为1 Hz、10 mA和0.50 ms。根据患者的反应，调节电流的强度，测试针检测相应的神经，并在皮肤上做标记。消毒铺巾后，局部浸润麻醉作用下，在穿刺部位的标记处，测试针与皮肤60°角接近S3神经，进入神经孔，然后推进1～3 cm深，观察典型的神经反射(S3电刺激的典型反应包括肛门括约肌收缩)，然后用X线平片检查针的位置。最后，在针头刺激模式下进行治疗。调整刺激的频率、电流和脉冲宽度分别设置为2 Hz、1.50 mA和0.10 ms。SNS治疗3个月，每周2次，每次持续20 min。
1.4 评价指标
1.4.1临床疗效 比较治疗前后治疗组与对照组患者VAS评分变化，将治疗效果分为治愈、显著有效、有效、无效4级，定义VAS较治疗前下降为0为治愈、下降70%为显著有效，30%～69%为有效，余定义为无效。总体有效率为治愈、显著有效、有效例数之和占总例数的百分数。
1.4.2肛门直肠压测定 测定两组患者治疗前后肛门直肠压评估患者肛门直肠感觉功能，治疗结束后，采用Solar GI型胃肠动力学检查系统对两组患者肛管直肠压力进行测定，检测直肠静息压、肛管静息压及肛管最大收缩压。
1.4.3生活质量 采用健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)[6]评估患者生活质量。SF-36评分分为生理评分和心理评分，其中生理评分分为生理功能、躯体疼痛、生理职能及总体健康；
心理评分包括社会功能、心理健康、情感职能及活力。依据患者自我评分，评分越高则代表生活质量越高。
1.4.4盆底肌电参数 治疗结束后，测量两组患者盆底肌电信号参数，主要包括波幅、中值频率、变异系数，对比治疗前后两组患者电信号参数变化情况。
2.1 临床疗效治疗组总体疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后疗效比较[n(%)]
2.2 两组患者治疗前后VAS评分变化治疗前两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组患者治疗后VAS评分较治疗前均降低(P<0.05)，且治疗组患者治疗后VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者治疗前后VAS评分比较分)
2.3 治疗前后两组肛门直肠压力变化治疗前两组患者直肠静息压、肛管静息压及肛管最大收缩压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者直肠静息压、肛管静息压及肛管最大收缩压均较治疗前下降(P<0.05)，且治疗组患者直肠静息压、肛管静息压及肛管最大收缩压较对照组下降更明显(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者治疗前后肛门直肠压力对比
2.4 两组治疗后生活质量评分治疗前两组患者各项生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后两组患者生活质量各项评分除情感职能外均较治疗前升高(P<0.05)，且治疗组各项评分治疗后高于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 治疗前后两组患者生活质量评分分)
2.5 两组患者治疗前后盆底肌电参数变化治疗前两组患者波幅、中值频率、变异系数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者平均波幅、中值频率较治疗前下降(P<0.05)，且中值频率治疗后治疗组较对照组下降(P<0.05)，变异系数差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 两组患者治疗后盆底肌电参数变化
UFAP是一种与心理有关的神经病理性疾病，成年女性中较为常见，可由躯体感觉神经系统受损或其他类疾病导致，但具体发病机制尚未阐明[7-8]。对于临床医生而言，UFAP的治疗存在重大挑战，现有的治疗方式主要有药物、神经阻滞、物理疗法、心理治疗等保守方式，但治疗后较多患者的生活质量较差、临床症状缓解欠佳[9]。本研究观察SNS在UFAP治疗中的效果，探讨SNS对UFAP治疗的临床价值。
如前所述，UFAP的发病与精神心理因素密切相关，而患者长期的慢性疼痛更加剧了精神障碍，为患者生活带来诸多不便，故常以5-羟色胺及多巴胺激动剂调节[10]。有研究表明，UFAP患者突发性疼痛及慢性持续性疼痛常由异位神经传导而致，这些疼痛感觉需要特殊的神经元来进行刺激感知和信号转换[11]。SNS是一种微创疗法，是通过将双极电极放置在骶孔或骶神经周围并将电极连接到位于皮肤下方的可植入脉冲发生器来实现的，目前，SNS已广泛用于治疗膀胱功能障碍和大便失禁，偶尔也用于治疗难治性便秘[12]。有研究报道，SNS可有效改善腹部手术后的盆腔疼痛和肛门疼痛，亦可明显缓解顽固性盆腔疼痛[13-14]。骶神经高频刺激可以在周围神经中产生快速、可逆的传导阻滞，对骶神经的反射弧产生干扰，因此可用于治疗特发性尿潴留，取得了良好的效果[15]。疼痛是影响UAFP患者生活质量的主要因素，刺激骶3神经可使UFAP患者直肠肛门以及盆底的压力减轻，同时，刺激运动神经可一定程度提高盆底括约肌的收缩能力，且增加机体对疼痛的耐受能力[16]。本研究通过选取70例UFAP患者分别给予基础及SNS治疗，经过3个月治疗后SNS治疗组患者总体疗效更优，肛管直肠压力降低，UFAP患者的临床症状得到有效缓解，且患者生理功能、躯体疼痛、生理职能、总体健康、社会功能、心理健康、情感职能及活力评分均提高。
综上所述，SNS治疗UFAP患者效果显著，能够有效改善患者生活质量，同时，SNS创伤小，患者易于恢复，值得临床推广应用。
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