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胡海涛
(信阳市中心医院 呼吸与危重症医学科，河南 信阳 464000)
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者预后与病情程度有关，稳定期患者症状轻微，急性加重期患者常因气道阻塞、呼吸肌疲劳等因素诱发呼吸衰竭，进而增加病死率[1]。可见，对于COPD稳定期患者应采取积极治疗，降低急性发作风险，以降低病死率。药物治疗COPD是目前常用方式，噻托溴铵为吸入性治疗药物，可通过扩张支气管、降低呼吸阻力，起到改善肺功能、减轻呼吸困难的作用，更适用于COPD伴呼吸困难的维持治疗[2]。但COPD治疗效果受个体因素影响，不同患者疗效均存在一定差异，且长期使用药物治疗易增加耐药性，进一步影响药物疗效。呼吸肌训练是改善肺功能常用的康复疗法，采用阻力呼吸训练器可改善训练质量，提高呼吸肌神经肌肉可控性，降低患者呼吸阻力，利于增强肺活量，改善肺通气功能[3]。因此，本研究通过观察阻力呼吸训练器联合噻托溴铵对COPD稳定期患者肺功能和运动耐量的影响，探讨阻力呼吸训练器联合噻托溴铵在COPD稳定期患者中的应用价值。
1.1 一般资料选取信阳市中心医院2019年1月至2021年1月收治的96例COPD稳定期患者，患者及家属均签署知情同意书。(1)纳入标准：COPD符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[4]中诊断标准；
在医院呼吸内科接受规范化治疗；
入院前已接受过支气管扩张剂治疗；
入院时第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)占预计值百分比≥50%；
入院时心功能正常。(2)排除标准：合并肺炎、支气管哮喘等其他呼吸系统疾病；
合并肺源性心脏病；
合并肺部恶性肿瘤；
合并支气管、肺发育畸形；
近1个月病情急性发作；
既往有肺部手术史。采用动态随机化分组法将96例患者分为观察组和对照组，各48例。观察组中男32例，女16例；
年龄56～73岁，平均(64.54±2.12)岁；
病程2～10 a，平均(6.08±0.22)a；
肺功能等级[4]Ⅰ级20例，Ⅱ级28例。对照组中男34例，女14例；
年龄55～74岁，平均(64.78±2.18)岁；
病程2～10 a，平均(6.03±0.24)a；
肺功能等级Ⅰ级18例，Ⅱ级30例。两组性别、年龄、病程、肺功能等级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方法两组患者入院当天均接受镇咳、祛痰等常规治疗，给予符合氧疗指征的患者经鼻导管吸氧治疗，治疗期间严格禁烟禁酒，减少危险因素暴露[4]。在此基础上，对照组每次雾化吸入噻托溴铵(Boehringer Ingelheim International GmbH，注册证号H20140954)18 μg，每日1次，共治疗8周。在此基础上，观察组接受阻力呼吸训练器训练：干预前，告知患者训练器使用方法及训练期间注意事项，以确保患者熟练掌握。采用阻力呼吸训练器(江门市翔心医疗科技有限公司，KOOKI-8001)训练，首先连接吸气管和训练器，训练前，叮嘱患者左手托扶训练器，右手放于肋下上腹部，嘱患者缓慢呼气保持平静，确认准备完毕后，将吸气管插入口中，缓缓吸气；
指导患者吸气时将腹部凸起，随之将右手抬起，观察吸气流速活塞，若最佳刻度时，继续吸气直至无法再吸，之后指导患者松开吸气管，缩唇缓慢呼气，指导患者呼气时将腹部凹进，并用右手向前下方施压，以促进膈肌恢复，训练期间监测患者心率、血压、呼吸频率变化。保持吸呼气时间比值为1∶3～1∶2；
每次训练时间为10～15 min，每日3次，每周2次，共干预8周。
1.3 观察指标(1)肺功能指标：治疗前、治疗8周时，采用成都日升电气有限公司提供的RSFJ1000型肺功能检测仪，检测两组患者FEV1、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、并计算FEV1/FVC比值。(2)运动耐量：治疗前、治疗8周时，评估两组患者运动耐量。①6分钟步行距离(6-minute walking distance，6MWD)：记录6 min内患者所行走的距离。②30秒椅子起坐试验(30-second sit-to-stand，30-STS)：患者坐于高直背式椅子上，坐于椅子前2/3处，后臀部离开椅子至完全站立计1次，记录患者30 s内完成次数。③30秒前壁屈曲试验(30-second arm curl test，30-ACT)：患者坐于直背式椅子上，手握哑铃，记录30 s内患者完成前臂屈曲总次数。(3)症状程度：治疗前、治疗8周时，采用COPD自我评估测试(COPD assessment test，CAT)[5]问卷评估两组症状程度，问卷共包括8个项目，分别为咳嗽、喘息、胸闷、咳痰、外出、活动、精神、睡眠，每项采用Likert 6级积分法(0～5分)，总分范围为0～40分，得分越高表明症状越严重。(4)生活质量：治疗结束后，所有患者均接受为期3个月随访，采用圣乔治呼吸问卷(St. George’s respiratory questionnaire，SGRQ)[6]评估两组患者生活质量，问卷包括呼吸症状、活动受限、疾病影响3个维度，各维度预计分值为0～100分，得分越高表明生活质量越差。
2.1 肺功能治疗前，两组FEV1、FVC水平及FEV1/FVC比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗8周，两组FEV1、FVC水平及FEV1/FVC比值均较治疗前升高，且观察组较对照组高(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗前后肺功能比较
2.2 运动耐量治疗前，两组6MWD、30-STS、30-ACT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗8周，两组6MWD较治疗前延长，30-STS、30-ACT次数较治疗前增多，观察组6MWD较对照组长，30-STS、30-ACT次数较对照组多(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者治疗前后运动耐量比较
2.3 症状程度治疗前，两组CAT评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗8周，两组CAT评分较治疗前降低，且观察组评分较对照组低(P<0.05)。见表3。
表3 两组治疗前后CAT评分比较分)
2.4 生活质量治疗前，两组呼吸症状、活动受限、疾病影响评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
随访3个月，两组呼吸症状、活动受限、疾病影响评分较治疗前降低，且观察组评分较对照组低(P<0.05)。见表4。
表4 两组治疗前后生活质量比较分)
COPD病情持续进展可导致呼吸肌紧张、耗氧量增加，进而造成呼吸肌疲劳，肺通气功能减弱，增加呼吸衰竭风险[7]。有研究显示，COPD病情加重可出现进行性组织损伤(膈肌损伤、肌纤维萎缩)，对患者呼吸功能、生活质量等造成极大影响[8]。因此，对于COPD稳定期患者应给予积极治疗，控制病情进展，以改善患者预后。
噻托溴铵为支气管扩张药物，药物与支气管平滑肌受体结合后，可抑制乙酰胆碱合成释放，利于缓解气管收缩，改善通气功能[9-10]。噻托溴铵可对胆碱能神经产生持续性阻滞效应，在缓解平滑肌收缩同时，还可扩张支气管径，增加气道闭合气量，降低呼吸阻力[11]；
还可减轻呼吸道黏液分泌，改善呼吸道环境，维持气道畅通，减轻呼吸道阻塞现象，利于改善肺通气功能[12]。但COPD具有反复发作性，对于部分肺功能较差患者单一使用药物治疗虽可减轻病情，但难以提高肺容量，治疗效果有限，联合其他治疗方式进一步控制患者病情至关重要。
呼吸训练是改善肺功能的重要方式，阻力呼吸训练器设置吸气流量装置，患者通过气体流速测量进行吸气、呼气训练，可有效提高训练效率，减轻呼吸困难症状，利于改善肺功能[13]。本研究结果显示，阻力呼吸训练器联合噻托溴铵治疗COPD稳定期患者可进一步改善肺功能指标。分析原因在于：阻力呼吸训练器以训练患者吸气肌为主，训练过程中可设置吸气容量目标，要求患者吸气时须达到目标容量，以提高呼吸肌各肌群肌力和耐力，进而减轻呼吸阻力，利于改善肺通气功能[14-15]。训练期间，仪器可直观显示吸气量，患者根据吸气量变化自主调整吸气频率，进而完成训练有效性，改善患者自主呼吸功能，利于改善肺功能[16-17]。噻托溴铵具有扩张气道、减轻呼吸阻力的作用，治疗期间联合阻力呼吸训练器使用可进一步改善吸气容量，降低呼吸阻力，进而改善肺功能。因此，阻力呼吸训练器联合噻托溴铵治疗COPD稳定期患者可进一步改善肺功能指标。
本研究结果显示，阻力呼吸训练器联合噻托溴铵治疗COPD稳定期患者可进一步增强运动耐量。分析原因在于：阻力呼吸训练器采用吸入气体、收缩肋间外肌和膈肌方式，增加胸廓前后直径，利于扩大胸廓，增加肺容积，进而提高肺活量，改善运动耐量[18-19]。每当吸气量目标抵达悬浮球高度标识时，利于患者观察并充分认知自身当前肺功能，可提高患者训练主动性、目标性，最终提高肺活量，改善运动耐量[20-21]。噻托溴铵吸入后可持续24 h扩张气管，维持肺通气功能，减少呼吸肌做功[22]。噻托溴铵联合阻力呼吸训练器可在训练时进一步提高肺活量，进而改善运动耐量。可见，阻力呼吸训练器联合噻托溴铵治疗COPD稳定期患者可进一步增强运动耐量。
本研究结果显示，阻力呼吸训练器联合噻托溴铵治疗COPD稳定期患者可进一步减轻症状。分析原因可能为：采用阻力呼吸训练器进行有氧训练可改善患者血流动力学状态，提高心脏过氧化酶活性，进而改善患者心率、最大心搏出量，利于减轻气短、喘息、胸闷等症状，进而减轻COPD症状程度[23-24]。噻托溴铵可扩张支气管，增加肺容量，联合阻力呼吸训练器可进一步改善患者通气功能，减轻气短、喘息等症状，进而减轻COPD症状程度。因此，阻力呼吸训练器联合噻托溴铵治疗COPD稳定期患者可进一步减轻症状程度。本研究随访发现，阻力呼吸训练器联合噻托溴铵可进一步改善COPD稳定期患者的生活质量。究其原因可能为：阻力呼吸训练器联合噻托溴铵治疗通过改善患者肺功能，减轻症状程度，可减轻COPD症状程度，帮助患者逐渐恢复日常生活，进而改善患者生活质量。
但本研究中存在一定局限，在治疗结束后对患者随访周期较短，未观察COPD患者病情急性发作频率，研究结果仅为改善COPD近期病情提供一定参考，在未来仍需进一步研究，重点观察阻力呼吸训练器联合噻托溴对COPD稳定期患者病情急性发作频率的影响，以提高研究价值和创新性。
综上所述，阻力呼吸训练器联合噻托溴铵治疗COPD稳定期患者可进一步改善肺功能，提高患者运动耐量，还可减轻症状程度，利于改善患者生活质量，值得临床推广应用。
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