【www.zhangdahai.com--其他范文】
高深圳，卢白雪，高伟成
（南京医科大学附属友谊整形外科医院整形美容外科 江苏 南京 210029）
上睑下垂是整形外科常见病、多发病，其中又以轻中度上睑下垂较为多见。临床上，轻中度上睑下垂主要以腱膜性上睑下垂为主[1]。腱膜性上睑下垂的主要病理表现为提上睑肌腱膜存在不同程度的发育异常或退行性改变[2]，主要表现为腱膜变薄、伸长、裂开、离断和卷曲等，光镜下显示腱膜伸长变薄处有胶原变性、脂肪浸润或纤维化改变。当前，上睑下垂矫正术术式种类较多，主要是通过缩短或折叠提上睑肌腱膜等方式来加强提上睑肌的肌力[3]。然而手术本身并没有从根本上修复或改善提上睑肌腱膜的组织学结构和功能，这可能是术后复发等并发症的原因之一。笔者认为如果可以有方法改善病变的腱膜组织学结构，进而稳定其功能，或许可以减少术后复发等并发症。研究表明[4]，富血小板血浆（Platelet-rich plasm,PRP）有助于组织的修复与再生，已经广泛应用于跟腱等肌腱组织损伤的修复，并取得了较好的疗效。笔者采用手术联合PRP矫正轻中度上睑下垂，取得了一定的效果，现总结报道如下。
1.1 一般资料：选取笔者医院2019年1月-2021年6月收治的180例双侧轻中度上睑下垂患者病例资料，采用随机数字表法分为观察组（87例）和对照组（93例），均为女性。其中观察组年龄19～55岁，平均（32.1±2.4）岁。对照组年龄20～53岁，平均（31.5±3.6）岁。两组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：确诊为中度上睑下垂（上睑缘遮盖角膜上缘4～6 mm），初次眼睑手术患者。排除标准：重症肌无力、神经源性或假性上睑下垂、近期有怀孕或哺乳计划、贫血、血小板或凝血功能异常及精神心理疾病者。
1.2 方法：对照组采用提上睑肌腱膜为基础的折叠术、缩短术等术式；
观察组采用提上睑肌腱膜为基础的手术联合局部注射自体PRP。对观察组手术联合局部注射的措施详述如下，两组常规操作部分相同。
1.2.1 术前设计和麻醉：患者取站立位或坐位面对平面镜，嘱患者双眼平视，根据皮肤松弛程度初步评估并标记拟去除皮肤量；
根据提上睑肌肌力情况，初步确定每侧拟矫正下垂程度。以0.5%盐酸利多卡因+1:20万盐酸肾上腺素混合液作为局部麻醉用药。
1.2.2 手术方法选择原则：对轻度上睑下垂、提上睑肌肌力较好者，优先采用提上睑肌腱膜后层前徙+PRP局部注射法矫正；
对中度上睑下垂者，采用提上睑肌腱膜折叠、缩短+PRP局部注射法矫正；
对提上睑肌腱膜脂肪化明显且肌力较弱者，采用提上睑肌-Müller肌复合体缩短+PRP局部注射法矫正等术式矫正。具体上睑下垂矫正术等方法参见文献[5]。
1.2.3 PRP制备：按Landesberg等[7]二次离心法制备，用装有枸缘酸钠抗凝剂的真空采血管采集外周静脉血10 ml，经2 000 r/min离心10 min，离心后分为3层，上层为贫血小板血浆，中层为血小板浓缩物，下层为红细胞；
吸取上清液至交界面下3 mm，将其移至另一离心管中，再经2 000 r/min离心10 min，离心后分为3层，上层为贫血小板血浆，中层为血小板浓缩物，下层为少许红细胞，弃去1/2～3/4上清液，剩余为PRP。整个过程要求严格无菌操作。
1.2.4 PRP注射方法：在上睑下垂矫正调整、固定合适后，将制备好的PRP以1 ml注射器佩戴22G针头，多点注射至提上睑肌腱膜内，每侧注射约0.2 ml。注射时，避免注射太深，以免损伤腱膜下血管引起血肿。
1.2.5 重睑成形术：通过对提上睑肌腱膜折叠、缩短等操作矫正了上睑下垂，且两侧基本对称，完成PRP提上睑肌腱膜局部多点微量注射后，行重睑成形术。术中首先分4～5点固定下唇眼轮匝肌与睑板前筋膜，双眼睁眼弧线较好且基本对称后，无张力对合缝合关闭皮肤切口。
1.3 观察指标
1.3.1 手术效果满意度：由患者和医护手术小组分别对手术效果进行评价，均表示效果满意者，为满意；
均不满意者为不满意；
介于满意和不满意之间者评为一般。
1.3.2 术后复发情况：术后即刻效果较好，而在术后1个月、3个月及6个月内出现上睑下垂者，评为手术复发。
1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0软件对总结数据进行分析，计数资料用（%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 两组手术效果满意率比较：观察组术后6个月手术满意率为90.80%，明显高于对照组的77.42%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。典型病例见图1～2。
图1 典型病例1治疗前后
表1 两组手术后6个月效果满意率比较 （例，%）
2.2 两组复发情况比较：两组1个月内均未出现明显复发情况；
观察组中期复发率为4.6%低于对照组的13.98%，差异有统计学意义（P＜0.05）；
观察组远期复发率为6.9%低于对照组的17.2%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表2 两组复发情况比较 [例（%）]
图2 典型病例2治疗前后
上睑下垂是整形美容外科临床常见病，多发病，其中又以轻中度上睑下垂多见[6]。临床上，多数腱膜性上睑下垂患者存在提上睑肌腱膜的结构和（或）功能异常[2]，病理上主要表现为提上睑肌腱膜不同程度的损伤或退化，腱膜变薄、伸长、裂开、离断和卷曲等，光镜下显示腱膜伸长变薄处有胶原变性、脂肪浸润或纤维化改变。提上睑肌腱膜作为提上睑肌提上睑的主要力学传递结构之一，其组织学结构异常，进而引起其功能减弱，是腱膜性上睑下垂的主要原因[7]。当前，轻中度上睑下垂的治疗方法主要以各种类型的手术为主，主要包括利用提上睑肌及其腱膜、Mller肌、联合筋膜鞘等方法，加强或替代提上睑肌的提上睑功能[8]。临床上，多数的轻中度上睑下垂矫正术主要是通过折叠或缩短提上睑肌腱膜等方法来加强提上睑肌的肌力。然而，以上手术并没有从根本上修复或改善病变的提上睑肌腱膜的组织学结构，仅仅机械地缩短或折叠了腱膜，这可能是上睑下垂术后复发的原因之一。笔者认为，如果在手术的同时，通过其它手段能够改善提上睑肌腱膜的组织学结构，或许有助于预防上睑下垂术后中远期的复发等并发症。
提上睑肌腱膜是提上睑肌的膜性肌腱，其组织学结构及其功能与跟腱等肌腱相似[9]。因此，笔者认为局部应用PRP可以通过其再生修复功能，改善病变的提上睑肌腱膜组织学结构，进而增加上睑下垂矫正术后效果的稳定性，并减少并发症的发生。研究表明浓缩血小板制品PRP在组织再生、修复等方面具有重要的作用，临床上应用广泛[10]。当PRP中的血小板被激活后，释放PDGF、TGF-β、VEGF、EGF及IGF等大量促进细胞生长、趋化、黏附、免疫调节的生长因子，有助于组织的修复与再生[11]。目前，PRP已经广泛应用于肌腱韧带、骨关节、皮肤、神经和颌面外科等多种组织再生重建，均取得了较好的效果。研究表明局部应用PRP，可通过改善跟腱、肩袖肌腱、髌腱的组织学结构，进而改善其功能，在临床上取得了较好效果[10-12]。
有关PRP注射方法的研究，多数基于PRP注射治疗肌腱、韧带等运动医学研究，注射部位主要包括肌腱内及肌腱周围组织，注射量多为多点少量注射[13-14]。基于提上睑肌腱膜的解剖学特点及功能，笔者采用少量多点注射的方法以避免引起腱膜明显水肿；
在注射层次方面，为避免损伤腱膜下血管引起局部血肿，笔者主要将PRP注射至腱膜浅层至中层。当然，最佳的注射量及注射层次，有待将来进一步临床研究探讨。
本研究是采用手术联合PRP治疗轻中度上睑下垂的初步临床探讨，基于临床病例数量较少，尚缺乏普遍的代表性，具有一定的局限性。首先，在PRP注射量方面，笔者单侧注射0.2 ml，最佳的注射量有待进一步研究；
其次，在注射部位和层次方面，笔者采用多点法注射至提上睑肌腱膜内，对眶膈脂肪较少或不足者，笔者会注射部分PRP至眶膈脂肪包膜内，期待其促进脂肪的增生；
最后，PRP的作用机制仅仅已知其含有大量细胞生长因子及活性物质，但尚不明确其具体的作用机制。因此，关于PRP单独在矫正上睑下垂中的应用还需要更多深入的基础和临床研究。
