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吴 斌，李 荣
（湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院 皮肤整形科 湖北 襄阳 441021）
慢性创面通常指经1个月以上治疗未能愈合，且无愈合倾向的创面，多见于各种烧伤、烫伤或开放性骨折造成的创口[1]。慢性创面不仅会导致皮肤美观度下降，还可造成局部组织循环受阻，若未及时治疗可诱发感染甚至脓毒症，威胁患者生命安全[2]。因此，及时给予合理治疗并加强慢性创面的护理至关重要。既往临床常采取常规敷料换药的方式对慢性创面进行治疗，虽可保证创面的清洁干燥，但反复换药不利于局部修复重建，且造成了患者的痛苦，不利于愈合[3]。负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）是一种利用生物半透膜隔绝引流区与外界，并对坏死组织进行持续负压吸引而达到快速愈合目的的一种高效引流技术，目前主要应用于急性/慢性创面修复和辅助治疗中[4-5]。银离子具有抗菌能力长，抗菌谱广等特点，近年来，银离子制剂和银离子敷料被应用于各种急慢性创面治疗中[6]。本研究就VSD负压吸引联合银离子敷料治疗的疗效及相关护理对策进行分析，以期为慢性创面治疗提供科学依据。
1.1 一般资料：选取2019年4月-2020年4月于笔者医院诊治的慢性创面患者72例为研究对象。纳入标准：符合慢性创面诊断标准；
患者及家属了解相关治疗方案，且签署知情同意书；
排除标准：合并其他严重器质性病变；
伴有凝血、免疫功能异常；
合并传染性、血液性及其他恶性疾病；
精神异常、无法配合研究开展者。其中男性39例，女性33例；
年龄25～70岁，平均年龄（45.74±5.41）岁；
病程1～5个月，平均（3.51±1.27）个月；
创面位置：上肢29例，下肢31例，躯干12例。创面面积10 cm×15 cm～30 cm×20 cm，平均创伤面积（12.47±1.52）cm×（17.68±1.74）cm；
车祸伤21例，深度烧伤13例，烫伤11例，慢性消耗性疾病6例，糖尿病11例，其他10例。本研究已获得医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 治疗：所有患者入院后给予全身抗感染、改善微循环及其它支持治疗，同时彻底清除创面及腔隙中坏死组织，开放所有腔隙。伤口清创后，根据创面大小对银离子抗菌敷料进行修剪，再将剪有侧孔的硅胶管用银离子敷料缠裹，使敷料覆盖创面和所有侧孔，敷料需超出伤口边缘1 cm，用透明膜将其封闭，随后再连接VSD负压装置，给予持续低负压引流。在治疗中根据创面内组织、肉芽及渗液情况，将负压控制为125～450 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa），24 h持续引流，每5～7 d换药1次或发现漏气后重新更换。在引流量＜20 ml/d时结束VSD治疗。持续治疗28 d后，观察创面肉芽生长情况。银离子抗菌敷料为英国百时美施贵宝ConvaTec公司生产的爱康肤银离子敷料。
1.2.2 护理
1.2.2.1 心理护理：可告知患者慢性创面形成原因及治疗方案，嘱其按要求完成所有治疗疗程。同时可引用同病区成功案例，提高其治疗的信心。若不良心理较为严重者，可应用精神科药物等治疗方式进行纠正。
1.2.2.2 保持有效负压：密切关注负压值，若负压消失可观察敷料、生物膜是否破损、引流管接头是否松断。重视患者述求，若负压过高引起患者不适需适当调节。
1.2.2.3 引流管护理：向患者及其陪护人员讲解管道注意事项，避免管道受压、折叠、脱落。若管道堵塞，可用生理盐水缓慢冲洗至通畅。吸引瓶需低于创面，严格按照操作标准更换引流管。
1.2.2.4 创面护理：每班次均需观察创面，连接VSD 48 h内若敷料变硬，可经引流管缓慢注入生理盐水使其变软，并重新连接负压引流；
48 h后敷料变硬则无需处理。应用纱布保护创面与引流管道相连的皮肤，防止皮肤损伤诱发感染，在粘贴生物透明密封贴膜时也需保持动作轻柔，避免过度牵拉引起患者疼痛或造成皮肤损伤。记录创面引流量、性质，如有大量新鲜血液持续吸出时需立刻告知医师并协助处理。
1.2.2.5 体位护理：嘱患者尽量卧床休息，同时建立翻身卡，每班需按时帮助患者翻身。
1.3 观察指标
1.3.1 疗效：治疗28 d后评估临床疗效。疗效判定标准：显效为治疗后，创面完全由上皮组织覆盖，无渗液，且表皮组织恢复平整，无感染和并发症发生；
有效为治疗后，患者创面有所缩小，但存在少量渗液；
无效为创面无明显改善，病情出现加重甚至恶化。临床总有效率=显效率+有效率。
1.3.2 创面恢复时间：记录所有患者肉芽形成时间、创面愈合时间（即创面完全上皮化所用时间）及住院治疗时间。
1.3.3 创面细菌培养：分别于治疗前、治疗7 d、14 d、28 d后对创面进行细菌培养，并分析细菌培养结果。
1.4 统计学分析：应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验分析；
计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 疗效：72例患者中显效21例（29.17%），有效45例（62.50%），无效6例（8.33%），临床有效率为91.67%。
2.2 肉芽形成时间、创面愈合时间及住院治疗时间：72例患者肉芽组织形成时间为（10.06±2.48）d，创面愈合时间为（36.15±2.87）d，住院治疗时间为（23.12±5.47）d。
2.3 治疗期间创面细菌培养阳性情况：患者治疗7 d、14 d和28 d创面细菌培养阳性率均低于治疗前(55例, 76.39%)，治疗14 d(8例, 11.11%)和28 d(1例，1.39%)创面细菌培养阳性率均低于治疗7 d(19例,26.39%)，治疗28 d创面细菌培养阳性率低于治疗14 d，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
图1 典型病例慢性创面治疗前后
慢性创面是临床常见病，由于治疗周期长，且容易反复发作，不仅给患者及其家庭带来严重负担，也消耗了大量的社会卫生经济资源，故该症的临床治疗已成为创伤修复领域关注的重要问题[7-8]。笔者医院在治疗慢性创面方面具有丰富的临床经验，本研究通过总结笔者科室多年慢性创面治疗经验，为临床应用提供一定的参考。
既往促进慢性创面患者创面愈合常采用常规换药、创面抗感染治疗和病因治疗等方式，但均未达到理想疗效[9-10]。近年来，随着对慢性创面发病机制研究的深入，该症的治疗方式得到长足发展，优化的治疗方案配合相应的护理措施，进一步加速了创面的愈合，提高了临床疗效[11]。银离子敷料兼具吸收性好、透气性好、无创性及美观度高等优点，含有银离子的敷料在遇到伤口渗液时可激活银离子，有效控制创面持续渗出，去除坏死组织，加快创面愈合[12-13]。刘静等[14]利用银离子敷料联合水凝胶对难愈性溃疡创面进行修复，结果显示该方案可加快肉芽组织生长和创面上皮形成，提高创面面积改善率。本研究经过连续治疗，72例患者临床有效率达91.67%，说明银离子敷料联合VSD技术治疗慢性创面可加速创面修复，应用效果良好。另外，治疗实施的过程中，优质的护理也很重要。受到疾病症状的影响，患者多存在精神压力。通过积极的心理护理、健康教育，可帮助患者建立对慢性创面发生、治疗机制全面的认知，充分调动患者及家属积极性，使其产生战胜疾病的自信心，进而提高医嘱执行效率，保证治疗方案的顺利开展。
此外，本研究7 2 例患者肉芽组织形成时间为（10.06±2.48）d，创面愈合时间为（36.15±2.87）d，住院治疗时间为（23.12±5.47）d。VSD是在无菌条件下，采用特殊材料将创面与外界隔绝，通过引流管给予持续或间断吸引的治疗技术。其治疗各种慢性创面的主要机制包括：①负压引流可清理创面渗出物，有效抑制创面细菌增殖[15]；
②利用VSD材料建立的封闭环境可阻止外界病原体进入创面，在减少了创面污染的同时也创造了湿润的愈合环境，为激活银离子、促进创面修复细胞增殖提供了有利条件[16]；
③持续负压可改善创面微循环，促进肉芽组织生长；
④VSD负压吸引还可通过影响内缘性表皮生长因子的表达，加速创缘周围组织上皮化[17]。陈夏清等[18]研究指出，采取VSD负压吸引联合银离子抗菌敷料可有效改善老年患者压疮情况，并加快压疮治愈速度，减少治疗费用，具有较高的应用价值。保持有效负压和引流通畅也是确保VSD联合银离子抗菌敷料治疗有效的关键。本研究将责任落实到各个班次，有效避免负压值异常导致患者疼痛等并发症的发生。同时，对引流管进行妥善管理，加强患者及家属管道注意事项宣教，并按规定更换引流瓶，可有效避免引流管堵塞、连接管压折或引流液逆流等相关因素对疗效产生影响。
VSD负压吸引在无需特殊创面清创条件下，可及时处理创面异常分泌物[19]。同时，银离子具有亲水性纤维，可通过吸附创面微生物，达到抑菌、抗感染的目的。本研究结果显示，72例患者治疗前创面细菌培养阳性率达76.39%，在持续治疗下，创面细菌培养阳性率呈下降趋势，并于第28天达到最低。因此，VSD负压吸引与银离子敷料治疗联合应用可发挥协同作用，减轻细菌感染，促进创面积极愈合。笔者科室通过反复进行手术操作，术后相互学习讨论，总结经验，认为术后应密切查看透明膜的封闭情况，如有漏气发生，应及时进行封闭，避免长时间无负压导致感染加重扩散，封闭时可不必打开伤口更换银离子敷料和VSD材料，用无菌敷料将漏气处封闭即可。还要注意负压吸引时有无分泌物堵塞了引流孔或引流管，若有则需使用无菌生理盐水冲洗，保证创面表面的负压。另外，详细的创面护理、体位护理等，在一定程度上规避了临床不良事件的发生，不仅推动治疗效果的提升，也缓解了医患之间的关系[20]。
综上所述，VSD联合银离子敷料治疗慢性创面疗效好，能够有效促进肉芽组织生成和创面愈合，减轻细菌感染，值得推广。
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