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周雅筠，谢瑾，张蓓，赵丽娜，项一宁，谷颖***
(1.贵州医科大学 医学影像学院，贵州 贵阳 550004；
2.贵州医科大学附属医院 超声中心，贵州 贵阳 550004；
3.贵州医科大学附属医院 病理科，贵州 贵阳 550004)
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，据2020年全球癌症发病率统计，女性乳腺癌已超过肺癌成为最常见的癌症[1]。由于人口基数大，中国女性乳腺癌发病人数及死亡人数均居世界首位，且发病年龄趋于年轻化[2-3]，早期识别并准确诊断乳腺癌在治疗、预后有着重要的临床意义。早期发现和诊断乳腺癌对预后有很大贡献，是降低死亡率、延长患者生存时间和提高生活质量的有效策略[4-8]，医学影像学技术在早期乳腺癌诊断中有着重要地位[9]。目前用于诊断早期乳腺癌的影像学技术多种多样，然而每种检查方式都有其局限性。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)是一种现代技术，与传统超声相比，它可以更准确地实时评估灌注变化和病变的微血管结构[10]。目前国内外学者多将钼靶X线、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)与常规超声诊断早期乳腺癌的诊断效能进行比较[11-15]，但CEUS与前3者对比研究较少。因此，本研究通过比较4种影像检查在早期乳腺癌中的诊断价值，为乳腺癌早期诊断提供影像学资料。
1.1 研究对象及分组
收集2021年1—11月有明确病理诊断的乳腺及乳腺良性病变患者，纳入标准：(1)术前均行常规超声、CEUS、钼靶X线、MRI检查；
(2)18岁及以上女性；
(3)患者在被告知检查流程及风险后，自愿签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠期/哺乳期；
(2)对造影剂过敏；
(3)检查前行放疗、化疗或内分泌治疗；
(4)有严重心血管系统、呼吸系统和免疫系统疾病。共纳入早期乳腺癌女性患者21例、乳腺良性病变患者20例，年龄27～65岁、中位45岁。本研究经学校伦理委员会审核批准(2021伦理第152号)。
1.2 研究方法
1.2.1钼靶X线摄影检查 使用钼靶X线机(美国 GeniusTM,SELENIA Dimensions)对所有患者常规双侧乳腺的正位与斜侧位摄片，必要时进行局部加压放大，斜侧位摄片投照角度需垂直于胸大肌外侧缘走行方向；
观察病变的大小、形态、边界及内部钙化等情况。
1.2.2常规超声检查 使用彩色多普勒超声诊断仪(德国Siemens,ACUSON Sequoia)，采用6 MHz～18 MHz高频线阵探头。观察乳腺包块位置、大小、形态、边界、内部回声、后方回声有无衰减、距乳头的距离、乳腺包块内部及周边的血流情况，选择血流信号最明亮的血管取频谱测量收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和阻力指数(resistance index，RI)。
1.2.3CEUS检查 使用彩色多普勒超声诊断仪(德国 Siemens，ACUSON Sequoia)，采用4 MHz～10 MHz高频线阵探头，通过静脉注射CEUS剂SonoVue(意大利 Bracco)4.8 mL。进行造影检查后存储动态造影图像并分析，观察分析病灶的增强时相、增强水平、造影剂分布特征、造影后形态特征及边界情况、增强造影前后病灶大小的变化、较周围组织消退快慢及有无滋养血管等。
1.2.4MRI检查 使用配备乳腺专用线圈的Ingenia 3.0T型MRI扫描仪(荷兰Philips)对患者进行检查，患者采取俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈中央。观察病灶位置、大小、形态及边界等。
1.2.5图像分析 钼靶X线摄影及MRI图像由两名经验丰富的放射科医师读取图像诊断，常规超声及CEUS图像由2名经验丰富的超声科医师完成。当出现分歧时，共同审阅图像，讨论并达成共识。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021版)》[16]对钼靶X线摄影、常规超声、MRI检查的病灶通过乳腺影像报告与数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)进行分类，将BI-RADS分类为3类和 4a类结节视为良性结节，4b、4c及5类结节视为恶性结节。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0软件，各组间两两比较采用χ2检验，以手术病理结果为诊断金标准；
分别计算常规超声、CEUS、钼靶X线、MRI诊断早期乳腺癌的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值；
以病理结果为金标准，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)，计算曲线下面积(areas under the curve，AUC)；
采用Z检验比较AUC的差异；
以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 各项影像学检查的诊断结果
常规超声BI-RADS分类提示良性结节11例，恶性结节30例；
CEUS预测模型提示良性结节16例，恶性结节25例；
钼靶X线提示良性结节24例，恶性结节17例；
MRI检查提示良性结节10例，恶性结节31例。
2.2 各项影像学检查单独或联合应用的诊断效能
常规超声、CEUS、钼靶X线、MRI检查单独诊断及联合诊断早期乳腺癌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性结果见表1，其中CEUS检查单独诊断早期乳腺癌的特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性最好，MRI检查的敏感度最好，4种影像学检查方法联合应用时诊断早期乳腺癌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性均最好。以病理检查为金标准，常规超声、CEUS、钼靶X线、MRI单独检查及联合检查诊断效能见图1，单独检查时CEUS的AUC为0.75较其余3者高，联合诊断时4者联合AUC为0.90较其余诊断方法高。
表1 常规超声、CEUS、钼靶X线及MRI单独诊断和联合诊断效能Tab.1 Diagnosis efficacy of conventional ultrasound,CEUS,mammography,and MRI alone and combinations
图1 不同影像学方法单独检查及联合检查对判断乳腺结节性质能力的ROC曲线Fig.1 ROC curves showing the ability of different imaging technique alone and their different combinations in diagnosing breast nodule nature
近年来，乳腺癌已成为全球女性最常见的癌症之一[1,17]。由于早期乳腺癌缺乏典型症状与体征，影像学检查对于早期乳腺癌的诊断显得尤为重要。本研究中4种影像学方法单独检查诊断早期乳腺癌时，CEUS特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性最好，MRI检查的敏感度最好。由于CEUS对于病变内微血管分布及灌注特征的可视化而言具有相当大的优势[18]，同时具有很高的空间和时间分辨率，有助于癌症的形态学分析以及微循环和血流动力学特征的功能评估[19]，因此4种检查方法中CEUS有着一定的优势。Bilimoria等[20]认为MRI是检测乳腺癌最敏感的方法，MRI扫查范围大，对软组织有着较高的分辨力。然而，由于肿瘤组织学的多样性，MRI可呈现多种图像特征，使得MRI产生特异度降低，假阳性率升高的情况[21-22]，本研究也出现此情况。除此之外，MRI检查价格昂贵，且检查时间较长，对放置有金属异物或幽闭恐惧症患者无法进行检查。钼靶X线检查在过去被认为是筛查和早期检测乳腺癌的重要检查方法，对钙化尤其是微钙化的检出有着极大的优势，然而钼靶X线受到乳房密度的限制，使其敏感度降低[23]；
此外，乳腺癌产生的微钙化与体积大的良性肿块局部缺血坏死产生的钙化在钼靶X线上也难以区别，使其特异度降低[24]，因此本研究中钼靶X线单独诊断早期乳腺癌敏感度及特异度均不高。常规超声不仅可以动态多切面地观察病灶，而且对腋窝淋巴结、乳腺周围组织的病变也可同时观察；
超声对致密性腺体层次显示清楚，可弥补钼靶X线检查对此类患者的缺陷[25]。但是常规超声对早期乳腺癌的诊断缺乏特征性，对于一些低回声病灶容易误诊，尤其是乳腺炎症病变及非肿块型乳腺癌。
本研究中，常规超声、CEUS、钼靶X线及MRI单独诊断的特异度及准确性都不高，单一的影像学检查手段具有局限性，因此本研究提出4种检查方法两两组合、3种组合以及4种检查方法组合联合诊断，以得到诊断效能高的检查手段。其中4者方法联合诊断早期乳腺癌的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性均较其余组合方式好。钼靶X线对微钙化的显示具有其优势，但是对于肿块的显示存在不足；
常规超声可以弥补钼靶X线这一缺陷，MRI作为检测乳腺癌最敏感的方法，但是其特异性不高，容易出现假阳性；
CEUS通过对病变微血管的分布及灌注方式的不同对可疑病灶进行分析，从而提高特异性，4者联合诊断可以互相取长补短，提高诊断效能。两两组合方式中常规超声联合超声造影较其余组合方式具有较好的诊断效能，通过常规超声检查出可疑病灶联合CEUS对病变进行进一步分析从而提高诊断效能，从经济及诊断效能考虑，该两者联合诊断也值得推广。
由于早期乳腺癌患者症状体征不典型，单一的影像学检查诊断早期乳腺癌具有难度，常规超声、CEUS、钼靶X线及MRI检查各有其特点、优点及不足之处，本研究中单独应用CEUS检查较其他具有更好的诊断效能，4种检查方式联合诊断更能够提高其诊断效能，多种影像学的联合诊断，为临床医师在选择检查方法时提出了建议，对于早期乳腺癌的早诊断、早治疗有重要临床意义。
本研究具有一些局限性：首先，本研究样本数偏少，有待进一步扩大样本进行研究；
其次，本研究不包括多灶性病变，因CEUS一次只能研究1个病变，因此CEUS检查也具有一定的局限性；
最后，本研究中CEUS对乳腺病灶良恶性的预测没有使用定量参数，未来可将定量参数指标用于CEUS预测乳腺病灶良恶性的研究。单独应用CEUS诊断早期乳腺癌诊断效能高于其余3种影像学方法，联合诊断时4者联合诊断效能高于其他组合。
