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张忠伟，唐贺超，周柏萱，周义志
（中国人民解放军联勤保障部队第九六二医院 普通外科一病区，黑龙江 哈尔滨 150086）
胆囊结石是常见的胆系疾病，其继发胆总管结石发病率约为10%～20%[1]，其中绝大部分为青中年患者，老年患者仅占约15%[2]，目前在治疗胆囊结石并胆总管结石的方式中哪种应为首选暂无统一结论[3-4]。而主流的治疗方式主要有两种，腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查、T管引流术和内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）联合腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），前者为减少胆道狭窄和胆漏风险，T管留置时间相对于开腹手术需大幅延长，更易出现T管相关并发症，同时其造成的生活不便亦难以避免。EST联合LC虽不切开胆总管，但Oddi括约肌的永久损伤导致的胆汁流体力学的改变，除EST手术相关并发症外，远期更易出现程度不等的消化系统并发症，尤其对青中年患者应慎重采用[5]。因青中年患者一般身体素质好，胆道尚未出现退行性变，多数就医及时，胆管壁质量高，韧性好，可操作性强，良好的心肺功能可以在长时间腹内高压和麻醉下保持机体血流动力学稳定，且这部分人群尚处在学习或工作阶段，对预后及远期生活质量要求更高。为使此类患者得到最大获益，我们对合适的青中年胆囊结石并胆管结石患者，采用腹腔镜下经胆囊管汇入处微切开胆总管取石+一期缝合术取得较满意的临床效果，现报道如下。
1.1 一般资料
对中国人民解放军联勤保障部队第九六二医院2019 年6 月至2021 年8 月成功于腹腔镜下经胆囊管汇入处微切开胆总管，完成胆道探查取石、一期缝合的青中年胆囊结石并胆管结石患者的临床资料进行回顾性分析。
纳入标准：（1）年龄≤60 岁；
（2）结石直径≤1 cm；
（3）无上腹部手术史；
（4）术中确认胆道下端通畅无狭窄，十二指肠乳头处开闭正常。排除标准：（1）胆总管直径≤0.6 cm；
（2）伴有胆道系统急性炎症；
（3）营养状态差（或低白蛋血症），伴有其他慢性消耗性疾病。
最终纳入27 例，其中男15 例，女12 例，年龄26～60 岁，中位年龄45（40，53）岁。术前均经过腹部超声及磁共振胰胆管造影（MRCP）检查确诊为胆囊结石并胆管结石。其中胆管单发结石者16例，多发结石者11 例，结石直径0.3～1.0 cm，平均（0.66±0.23）cm，胆总管直径0.7～1.7 cm，平均（1.21±0.30）cm；
黄疸24例，TBIL、DBIL升高者26例。
1.2 手术方法
术前根据MRCP检查结果（胆总管宽度、结石大小、数量）初步制定手术计划，按腹腔镜胆囊切除术常规行术前准备。
本组患者由同一胆胰手术组成员完成，采用日本Olympus电视腹腔镜系列、T20 型电子胆道镜系列、液电碎石仪系列，全麻下行4孔法（脐上、剑突下、右肋弓下缘），常规解剖胆囊三角，距胆囊管汇入部起裸化胆囊管约2 cm，结扎并切断胆囊动脉，充分显露肝总管、胆囊管、胆总管，距离胆囊管汇入处约1 cm，向胆总管方向，全程剪开胆囊管及胆囊管汇入部以下约0.2～0.4 cm（图1），剑突下Trocar孔插入电子胆道镜探查胆道（图2），向下至十二指肠乳头处，向上至2～3级肝内胆管，冲水或网篮取出结石，如遇结石嵌顿于胆道难以松动者，用液电碎石术碎石后逐一取出，取净结石后，沿胆道向上下探查，在胆道镜直视下确定无残余结石、无胆管狭窄、十二指肠乳头处开闭正常，缝扎胆囊管后威克夹夹闭，4-0可吸收缝合线先后间断缝合胆囊管汇入处、胆总管，距Hem-o-lok约0.3 cm处切断胆囊管，沿胆囊床游离并切除胆囊送病理，小网膜孔常规置胶管引流，皮内缝合各切口。
图1 经胆囊管微切开胆总管并扩张
图2 胆道镜经胆囊管汇入处探查胆道
1.3 术后处理
术后常规心电血氧监护6 h，同时予以抗感染、补液、保肝、解痉等对症治疗，手术当天拔除尿管，鼓励患者下床活动，如无特殊情况，术后第1天进流食，术后第2天拔除腹腔引流管，术后第3天抽血复查。
1.4 统计学分析
所有数据采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料若满足正态分布以（）表示，非正态分布资料采用M（Q25，Q75）表示，手术前后指标比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
本组27例患者均成功在腹腔镜下完成手术，手术时间85～185 min，中位时间122（105，137）min，术后住院3～10 d，中位时间4（4，5）d。术后第3 天TBIL[19.2（15，26.3）µmol/Lvs54.2（39.1，100.6）µmol/L，Z=4.195，P＜0.001]，DBIL[7（4.8，12.4）µmol/Lvs38（31.3，69.8）µmol/L，Z=-4.533，P＜0.001]较术前相比均明显下降，差异有统计学意义。术后随访4～6个月，中位时间6（5，6）个月，术后轻度胆漏2例，经保守治疗、延长拔管时间后痊愈，随访期间内未出现结石复发、残石，无胆管狭窄、黄疸。
微创外科的快速发展，使得腹腔镜下胆囊切除、胆道探查、T管引流术逐渐推广普及，但腹腔镜手术对腹腔干扰小，窦道形成所需时间更长，留置T管的诸多弊端更明显，大幅降低了微创手术的优越性[6]。而逐渐成熟的EST，其联合LC具有创伤小并可免T管的优势，但EST仍属有创操作，其相关并发症也逐渐被重视[7]，除出血、穿孔、易诱发胰腺炎等并发症外，Oddi括约肌功能的永久性破坏导致的反复胆道感染、再成石、十二指肠乳头狭窄、慢性胰腺炎，肝脓肿及胆道肿瘤[8]，严重影响青中年患者的远期生活质量[9]。
腹腔镜下胆囊切除+胆总管探查、一期缝合术可在实现微创的同时保护Oddi括约肌，有利于远期预后[10]，但在术后易出现胆道狭窄及针眼处胆漏[11]，其中胆道狭窄主要是因本就扩张不明显的胆管在切开处瘢痕愈合，或缝合时胆管壁折叠过多，而胆漏多与术中取石等操作致十二指肠乳头处水肿，胆道压力升高有关[12]。因此其在临床实践中，尤其面对胆总管直径正常或略宽的胆管结石患者时，应用非常受限。为扩大一期缝合的应用指征，解决上述局限性，我们在胆总管切开探查术的基础上加以改进，于腹腔镜下经胆囊管汇入处微切开胆总管行胆道探查（laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE），在胆总管和胆囊管汇入部的膨大处切开胆总管，充分利用胆道梗阻患者扩张的胆囊管开口进镜取石。
探查结束后，缝扎胆囊管，依次间断缝合胆囊管汇入部及胆总管，手术过程中大部分损伤集中在胆囊管及其汇入部，愈合后不易造成胆道狭窄，本组研究对象均为26～60岁青中年，相对于老年患者，其胆管壁纤维层胶原纤维和弹力纤维丰富，有较好的变形能力和抗张强度，微切开后，术中可视情况以分离钳适当扩张切口，最后胆总管大多只需缝1～2针，同时降低了胆漏的风险，另外年轻患者一般营养状态好，组织消肿和愈合速度快，机体抗感染能力和损伤修复能力强，本身可缓解因手术操作造成的胆道压力升高，减轻胆管壁瘢痕愈合，即便术后有轻度胆漏，只要引流充分，基本可自愈。本组27例中，胆总管直径在0.7～0.8 cm者有4例，均未出现胆漏，这与近期研究报道一致[13]。青中年人多承担着主要的家庭责任和社会职能，如预后不良将对患者影响较大，LTCBDE在进一步降低了术后胆漏和狭窄风险的同时，也避免了上述EST的各种近、远期并发症[14-15]，并且与LC的创伤已相当接近，对长时间气腹和麻醉耐受能力强的青中年患者，优势尤其明显。
LTCBDE对胆总管损伤小，临床应用指征更宽，若损伤胆总管过长，则无法体现微切开的优势，故本组病例结石直径均未超过1 cm。另外腹腔粘连或组织水肿均不利于精确解剖胆道和缝合打结[15]，对有上腹部手术史或急性炎症患者仍需慎重。我们总结：（1）切开胆管时建议使用剪刀，热损伤对胆管切口周围血供影响大，影响其愈合会增加胆漏风险，此外电灼伤相对于机械伤不利于组织修复，愈合周期延长，会加重组织瘢痕愈合。（2）胆囊管附近胆总管血供少，不易出血，术中牵拉胆囊管也可起到止血作用。（3）缝合时建议可吸收线间断缝合，间断缝合对切口周围血供影响小，如缝合不满意，可将周围肝十二指肠韧带或网膜拉拢缝合覆盖胆管，尽量避免加针修补。（4）术后应用解痉药松弛Oddi括约肌，可减轻胆管内压力，预防胆漏。（5）手术结束后建议按胆囊管、胆囊管汇入处、胆总管的顺序依次缝合，可以减轻胆总管缝合时的张力，也可尽量减少胆总管的缝合针数。
经胆囊管汇入部微切开取石在临床中尚开展少，缺乏相关经验及报道，亦暂无明确适应证，在临床实践中也常遇到多病并存、个体复杂等特殊病例。需要根据患者耐受能力和病例特点灵活选择手术方式使其最大获益。对于合适的青中年胆道结石患者，LTCBDE安全可靠，综合优势明显，值得临床推广应用。
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