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【摘要】目的:针对非洲极其简陋医疗条件,探讨提高当地黑人伤寒合并肠穿孔的治疗效果。方法:对258例伤寒并肠穿孔病人的病因、处理原则、手术方法、预后、存在问题及解决办法进行总结,205例作单纯肠修补术,53例作部分回肠切除,其中47例作回肠造瘘术,6例作回肠端端吻合术。结果:225例治愈,死亡33例,其中并发切口感染153例;再穿孔1例;再穿孔病人二次手术后治愈,153例切口感染者,125例经引流及伤口换药后治愈,28例经二期缝合治愈。结论:尽早手术是治疗伤寒并肠穿孔成功的关键;改善生活环境及生活习惯是减少伤寒发病,改善医疗条件,早期诊断及治疗,提高医务人员素质及有效的抗感染治疗是减少术后并发症的有力措施。
【关键词】非洲/黑人;伤寒/治疗;肠穿孔;伤寒/并发症
伤寒是一种全身性的急性肠道传染病,是非洲贫困地区的常见病,多发病,其发病率仅次于疟疾,且发病年龄小,而伤寒严重的并发症是肠穿孔,并且在穿孔前已合并肠出血,发病急,变化也快,有较大的风险,需积极手术治疗;2003年8月～2006年11月,作者在尼日尔马腊迪中心医院工作期间,共收治伤寒并肠穿孔病人258例,均手术治疗,效果良好。
1临床资料
1.1一般情况本组伤寒并肠穿孔病人258例,均为黑人,其中男152例,女106例;年龄3～63岁,平均15.9岁;3～7岁48例,8～15岁155例,16～25岁36例,26～63岁19例;病程3～25天。
1.2入院时症状及体征 258例均有发热、乏力、腹胀、腹部压痛、反跳痛;肠鸣音减弱或消失,中毒症状231例;脾肿大197例;肝肿大79例;肠出血48例,258例腹腔穿刺均有肠内容物。
1.3手术所见258例均见腹腔有肠内容物,量300～2500ml;133例有明显肠系膜淋巴结增生肿大;穿孔部位在距回盲部5～100cm回肠;穿孔φ0.1～3.5cm,穿孔位置都是在回肠系膜的对侧,穿孔数:单孔148例;2孔69例;3孔20例; 4孔5例;5孔7例,6孔8例;10孔1例;合并有回肠末段糜烂47例,其中4孔以上的穿孔21例、3孔有6例、2孔有9例、单孔有11例,合并有回肠末段糜烂的病例腹腔感染特别严重。
1.4治疗方法 258例均作手术治疗,其中修补205例283孔;回肠部分切除53例,其中6例行回肠端端吻合术,47例行回肠末端造瘘术;术后均放置盆腔引流管,胃管引流减压;选用氯霉素,氨苄青霉素,庆大霉素,灭滴灵,士霉素等抗菌素治疗;纠正水,电解质紊乱;严重贫血者给予输血。
2结果
治愈225例; 33例死亡;其中术后再穿孔2例,一例于二次手术治愈,另一例于二次手术后因多器官功能衰竭死亡;切口感染153例,其中28例经二期缝合治愈,125例经引流及抗感染治疗后治愈。
3讨论
3.1肠穿孔原因肠穿孔是伤寒主要并发症,乃由伤寒杆菌侵入肠壁淋巴组织,使致敏的淋巴组织产生严重的炎症反应,肿胀坏死,脱落而形成溃疡和穿孔【1】文献报道其发生率约0.7%～17.9%,国内约2%～5%[钟惠澜.热带医学而由于病案管理等原因,本组料无法统计发生率。
3.2治疗方法的选择肠伤寒穿孔的病人均为肠溃疡穿孔,孔较大且有溃疡糜烂,常有多个穿孔,又有肠内容物渗出腹腔,易出现电解质紊乱!中毒症状等并发症,合并肠出血的病人也多,本组为例,占8.64%,故保守治疗治愈率微乎其微,也非常危险"因此明确诊断后应立即手术治疗以免延误病情,达到最好的治疗效果。手术应根据穿孔大小,溃疡面的大小、有无合并出血、肠管是否糜烂失活及其程度,多孔者还要看其间隔距离以便选择行单纯修补术或行肠切除术。作者认为穿孔及溃疡面不大,修补后肠管能通过一拇指者则选择修补术,否则行肠切除术,本组例穿4孔者行修补术,效果良好。有出血及肠管糜烂者应行肠切除术,本组1例术中有肠管点状瘀血斑者作修补术,术后第2天出现排血便并肠穿孔,经作右半结肠切除术后治愈"
3.3关于术后主要并发症本组病例术后最主要并发症为切口感染,共例,达45.68%。其原因为:(1)穿孔后就诊时间长,大量肠内容物进入腹腔,造成内环境失衡!毒素的再吸收,导致机体抵抗力下降,加上本组例病人有脾肿大,而脾肿大的原因不单纯是伤寒所致,当地人脾肿大!贫血者较普遍,是因为疟疾的普遍流行,病人反复感染疟疾,单核细胞的增生致脾脏逐渐肿大!质地变硬,脾功能的低下又导致机体抵抗力的下降;(2)尼日尔为医药分家,而大多病人由于经济困难,不能够买足够的药品或不能及时购买;术后病人不能按处方购买药物,仅够买少量的,甚至不买抗菌素,使抗菌素用量大打折扣,影响了治疗效果。(3)护士专业素质不足,用药不按医嘱执行,常私自减少用药量,减慢补液速度,输一瓶500ml的液体常常超过24小时,导致药物效价的降低和血液中不能达到有效的药物浓度,达不到预期效果;(4)护工换药不执行无菌操作,器械混合使用,造成交叉感染,切口暴露早,而病房卫生条件差,病人自身卫生的护理差等都是造成切口感染的因素"
3.4预防措施要减少并发症的发生必须于术中严格清洗腹腔!切口,提高护理人员素质及术后护理质量,严格执行医嘱,还必须有足够的药物配合,包括支持疗法"当然最主要的还是应改善人们的生活环境,提高医疗卫生条件,提高防病!治病意识,从根本上起到预防作用。
