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【摘要】目的: 分析外科手术治疗阑尾周围脓肿的临床疗效。方法: 回顾性分65例阑尾周围脓肿患者的临床资料。结果: 本组病例均采用外科治疗, 未出现围术期死亡,。其中，完全治愈 56例 ( 86.2% ), 发生切口感染 2例 ( 3. 2% ), 盆腔脓肿 1例 ( 1. 6% ), 平均住院时间13. 5 天。结论: 阑尾周围脓肿应用外科治疗, 不但治疗时间缩短,而且减少了术后并发症的发生, 值得在临床推广。
【关键词】阑尾；周围脓肿；外科治疗
阑尾炎是普外科中极其常见的多发病之一。其中十分之一左右的急性阑尾炎患者就诊时已形成阑尾周围脓肿。以往治疗方案主要采用非手术治疗,但阑尾周围脓肿破溃后常引起急性化脓性腹膜炎、中毒性休克,甚至一些病例可发生向小肠或大肠内以及膀胱阴道腹壁穿破,形成各种内外瘘。同时非手术治疗具有病程长、花费高、痛苦大、危险性大、治愈后复发率高等缺点。所以我们对65例阑尾周围脓肿患者行外科手术治疗,效果比较满意,总结如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
65例阑尾炎患者中，男38例,女27例。年龄7~67岁, 平均年龄41.6岁。其中各年龄段分布情况见表1。发病至手术一周的28例,一到两周的37例。体温>38.5℃ 25例,白细胞>4×109/L的28例,明显全身中毒症状者19例。B超:显示脓腔62例,占95.4%，其中显示低回声光团者7例。
表1各年龄段分布情况
年龄组 男（岁） 女（岁）
14岁以下 5 4
14-55岁 15 9
55岁以上 18 14
1.2治疗方法
本组病例均行外科手术治疗,经右下腹直肌或腹直肌旁切口进入腹腔,切口过程中注意保护患者手术创口不受外界感染。并用手指钝性分离进入脓腔，手指探查脓腔,同时尽可能切除脓肿壁及炎性包块,可明显缩短术后恢复时间;对脓腔较大者,达6cm以上,腔内要放置2条或以上的引流管,以便术后冲洗,把脓液吸净。然后仔细分离粘连,彻底清除炎症较重的网膜组织、坏死脱落的阑尾、坏死物和粪石等。并用生理盐水反复冲洗感染波及的区域,后用5％碘伏配合甲硝唑冲洗5min后吸除。其中发现阑尾穿孔35例,其中根部穿孔12例。常规阑尾切除术36例,逆行阑尾切除术12例,浆膜下阑尾切除术5例。阑尾根部单纯结扎6例,阑尾根部修剪后在盲肠壁上间断缝合关闭阑尾开口3例,浆膜下分离至阑尾根部并结扎切除阑尾,修剪浆膜间断缝合覆盖残端3例。术后引流管的冲洗及管理:术后较小的脓腔,引流3~5d,如体温正常,无脓液流出,退管,次日拔除。对较大的脓腔用加有庆大霉素的盐水或甲硝唑冲洗,待冲洗液较清、体温正常时停止冲洗,2~3d后无脓液排出,可拔除引流管。我们体会到引流管过久放置,容易阻塞,并且可干扰肠的蠕动功能,加重错位粘连。
1.3 术后治疗
术后的其他治疗:患者术前多有食欲不振,且术后身体处于负氮平衡,故术后鼓励患者下床活动,加强营养,应高蛋白、高维生素饮食。对症状较重者,配合多次输鲜血,效果较佳。患者住院前多滥用抗生素,入院后我们应用氨苄青霉素、先锋霉素V、庆大霉素和甲硝唑等抗G杆菌为主的抗生素,一般应用两种以上的联合用药。部分患者应做有菌培养和药敏试验,待药敏出结果后及时调整用药。
2结果
本组未出现围术期死亡病例。65例阑尾手术中,56例切口甲级愈合,7例切口乙级愈合, 术后7～12d治愈出院.切口感染2例，经拆开切口缝线引流换药后愈合，住院时间为12~16d。术后盆腔脓肿1例,经抗炎和内科保守治疗治愈，住院时间为24d。完全治愈 56例 ( 86.2% ), 发生切口感染 2例 ( 3. 2% ), 盆腔脓肿 1例 ( 1. 6% ), 平均住院时间13. 5 天。
3讨论
阑尾周围脓肿是急性阑尾炎严重并发症之一。阑尾周围脓肿多为急性阑尾炎化脓坏疽时,大网膜移至右下腹部,将阑尾包裹并粘连，脓液较即可形成。对阑尾周围脓肿的手术治疗一般比较慎重,既往认为急性阑尾炎病程超过3天或阑尾周围脓肿,主张采用非手术治疗,待炎症消退3个月后再行阑尾切除术。手术多在非手术治疗无效的情况下采用,手术一般多采用单纯脓液引流术,以防止其并发症的发生.但非手术治疗具有时间长，费用高，甚至部分患者可有脓肿破溃并发弥漫性腹膜炎、腹腔残余脓肿、化脓性门静脉炎、肠梗阻等并发症。而且非手术治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围脓肿引起的并发症。
近年来阑尾周围脓肿临床多采用一期手术治疗，经右下腹直肌或腹直肌旁切口进入腹腔。阑尾周围的粘连应用手指轻柔的钝性分离，不宜强行剥离以免引起出血或损伤，打开脓腔时要充分吸净脓液，以防脓液流出污染腹腔，同时切除大网膜，消除坏死物、粪石等，以消除感染源，防止残余脓肿的发生。将阑尾残端尽量移至于侧腹壁，能减少肠瘘的发生，便于炎症的局限，利于引流。残端处理满意，脓液未扩散者无需放置引流，在脓腔较大，创面有渗出，水肿明显时可放置乳胶管引流。本组未出现围术期死亡病例。65例阑尾手术中,56例切口甲级愈合,7例切口乙级愈合, 术后7～12d治愈出院.切口感染2例，经拆开切口缝线引流换药后愈合，住院时间为12~16d。术后盆腔脓肿1例,经抗炎和内科保守治疗治愈，住院时间为24d。临床效果满意，创伤小、愈合快、安全，并可避免复发和保守治疗带来的并发症。
手术治疗应注意以下几点:
(1)做好充分的术前准备。(2) 严格掌握手术适应症，起病后8d内手术，时间越早，效果越好。对时间大于10d，炎症已经控制局限的阑尾脓肿不主张手术。对出现高热不退、腹膜炎体征明显、有脓肿溃破可能者或伴发肠梗阻者，应积极做好术前准备，坚决尽早手术。（3）选择切口要足够长并便于延长,术中暴露充分,手术操作在直视下进行。(4)打开腹膜时,先分离与腹膜的粘连,防止误伤粘连的器官。(4)沿右侧腹壁用手指钝性分离进入脓腔,仔细分离粘连组织,避免误伤炎性水肿的肠管、膀胱或子宫附件等。(5)在脓肿壁先分离一小切口,吸净脓液避免脓液外溢,以防感染扩散。(6)根据术中具体情况可行阑尾切除术、逆行阑尾切除术、浆膜下阑尾切除术。阑尾系膜因水肿而脆弱,结扎不用止血钳钳夹,而是用针从系膜的无血管区带线穿过,以结扎系膜血管,然后再切断系膜,此方法较安全可靠。阑尾残端不能包埋的以单纯结扎即可,不应企图做任何包埋处理,因盲肠壁炎性水
肿增厚,对阑尾残端做任何包埋处理都有困难和危险的。不能结扎的阑尾残端修剪后连盲肠壁间断缝合关闭阑尾开口,此优于“8字”或“U字”缝合。(7) 切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等，用甲硝唑溶液冲洗局部腹腔并吸尽，腹腔不留残余液体。炎症坏死物、粪石等未能彻底清除，常是术后腹腔残余脓肿的重要原因。(8)用生理盐水反复冲洗感染波及的区域,后用5％碘伏以及甲硝唑冲洗5min后吸除。碘伏对细菌杀灭能力强,作用持久,无刺激性,毒性性小。(9)关腹前重新换手套和手术器械,关腹后用生理盐水和碘伏冲洗切口。（10）术后腹腔常规放置乳胶管引流，切口放置引流或酌情做二期缝合，能有效防治术后腹腔残余脓肿。(11)合理使用抗生素,加强营养支持疗法,早期下床活动,合理应用中药等综合治疗措施,以减少手术并发症。
综上，阑尾周围脓肿是应首选手术治疗。手术时机要选择适当,并进行充分的术前准备,同时切口要合理,术中暴露充分,探查详细,操作要规范，小心谨慎。同时做好术后观察以及治疗，这样就可以取得很好的临床疗效。
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