【www.zhangdahai.com--试卷考卷】
文章编号：1004-9231(2007)02-0094-03 病毒性肝炎除了常见的甲、乙、丙、丁、戊5种外，临床上仍有10%―20%的急、慢性肝炎患者具有病毒性肝炎感染的临床表现，但没有上述已知型别肝炎的病毒感染指标，这表明有未知的新型肝炎病毒存在。因此，探索新型肝炎病毒的研究成为众多学者关注的热点。1995和1997年，美国和日本学者相继发现了HGV（Hepatitis G Virus）和TTV（Transfusion Transmitted Virus），之后国内外学者对其病原学、流行病学和临床诊断治疗等方面开展调查和研究，并成为肝炎研究领域内新的热点，本文对HGV和TTV有关研究的现状和进展综述如下。
1 病原学
1995年，Abbort公司的Simons［1］ 等率先报道, 运用PCR技术在感染GB因子的绢毛猴急性期血浆中发现了两种病毒样RNA序列。经种系进化分析，该两种病毒的序列与黄病毒属关系密切，与HCV的同源性相差较远，而且与人类、绢毛猴、黑猩猩、狨猴、酵母菌、大肠杆菌基因组DNA之间无同源性，据此将两组RNA所代表的病毒分别命名为 GB病毒-1（GBV-A）和GB病毒-2（GBV-B）。随后，Simons等用GBV在重组蛋白建立的ELISA技术检测非甲－非戊型肝炎（HVA-E）病人的血清，发现一名西非患者血清抗GBV-A和抗GBV-B抗体反应阳性，用RNA扩增得到一个黄病毒样基因产物，该产物在核苷酸水平上与GBV-A、HCV和GBV-B的同源性分别为59.0％、53.7％和47.9％；而在氨基酸水平上与上述3种病毒的同源性，依次为64.2%、57.3%和50.4%。经检索发现新的黄病毒样基因序列与基因库中储存的所有发表的公认基因序列无任何同源性，并且与人、黑猩猩、酵母菌及大肠杆菌基因组DNA间也无同源性，故将该序列所代表的病毒暂称为GB病毒-3（GBV-C）。
1996年，Genelabs公司 Linnen［2］等在第三届国际丙型肝炎及相关病毒会议上正式报道：在一名美国输血后HNA-E患者血浆中也发现了一个新的黄病毒样RNA序列，暂时称其为庚型肝炎病毒（HGV）。基因序列分析表明：HGV与GBV-A/C基因序列同源性较高，而与 GBV-B的同源性相差很远。HGV和GBV-C基因核苷酸序列分析发现,两者核苷酸同源性约为85.0%,氨基酸同源性为100.0%,认为HGV和GBV-C为同一病毒的不同株。HGV/GBV-C为正链单股RNA病毒,属黄病毒属。全基因组长度为10kb,有一个大的开放读框,编码约2 900左右的氨基酸。在5’端和3’端均有一个400―300核苷酸非编码区。基因组编码包括E1、E2、NS3、NS4、NS5A、NS5B,缺乏C区。目前GBV-C 有5个主要基因型：1型在西非，2型主要在欧洲和美国，以及日本尤其是名古屋，3型在亚洲部分地区，4型在东南亚，5型在南非。目前，有关HGV/GBV-C的正式命名尚有待国际病毒分类与命名委员会最后确定。
1997年，日本学者Nishizawa和Okamoto［3］通过流行病学观察，运用代表性差异分析技术（Representational difference analysis），从一例非甲－非庚型输血后肝炎患者的血清中克隆到一个500bp的片段N22。通过分子流行病学研究,证实了N22与输血后肝炎的高度相关性。由于该克隆来源于这名姓名为TT的输血后肝炎患者，认为该病毒与肝炎有关，故命为TT病毒，恰巧与输血传播肝炎（Transfusion Transmitted Virus）英语单词的三个字首字母缩略词一致。Okamoto的资料显示,TTV是一个3.7kb的无包膜的单股DNA病毒,可能归类于细小病毒科（Parvoviridae）。蔗糖浮力密度为1.26g/cm3,氯化铯浮力密度为1.31～1.32 g/cm3。1999年,Mushahwar等［4］对TTV作了更为系统的研究，他们的结果显示，TTV是一个环行负股DNA病毒，全长3 852个核苷酸，比Okamoto所测TTV基因长113个核苷酸（其中GC比例为89.00%），氯化铯浮力密度为1.31～1.34 g/cm3，TTV颗粒大小为30～50nm，其基因结构类似于圆环病毒中的鸡贫血病毒。同时考虑到TTV与任何已知病毒都不一致，故Mushahwar建议将TTV列为单独一个病毒科�圆环病毒科（Circoviridae）。同年，日本学者Miyata等也证实，Okamoto等人所测的TTV基因缺113个核苷酸，但他们认为，TTV应分类于圆环病毒科，是人类第一个圆环病毒。一般认为，TTV有2个阅读框架，但究竟有几个，目前尚无定论。
2 流行病学
2.1 人群感染状况
日本Okamoto早期报道显示,在非甲～非戊型爆发性肝炎中,47.4%(9/19)为TTV阳性；非甲～非戊型慢性肝病患者的TTV阳性率为45.6%(41/90),其中慢性肝炎为46.9%(15/32),肝硬化为47.5%(19/40),肝癌为38.9%(7/18)；血友病患者为45.6%(26/57)。
国内许多学者也开展了TTV的研究。根据军事医学科学院与北京地坛医院、佑安医院、深圳保安血站的合作研究表明［5］：非甲-非庚型肝炎病人中,TTV阳性率为42.8%(48/112),甲型～庚型肝炎病人中,阳性率为2.9%(3/102),ALT升高的献血员阳性率为34.6%(9/26)。ALT正常的献血员为�16.9%�(28/166)。北京大学微生物学系用套式PCR法检测来自深圳、安徽、云南、青岛等地区的正常体检人群和其他高危人群的TTV感染情况：阳性检出率以娱乐场所女性从业人员最高为65.0%、以下依次为血液透析病人54.0%、献血员43.7%、慢性丙型肝炎病人25%、吸毒者15.6%、非甲-庚型肝炎�11.0%�、正常体检人群10.3%。�
Wiwanitkit V［6］在其一篇综述中，运用META分析的方法，对至少30篇报道中13610名志愿献血员中的HGV感染情况进行了总结，发现HGV阳性率为4.8%，还报道了全球主要代表人种的HGV感染情况，分别是高加索人（白种人）4.5%，亚洲（黄种人）3.4 %，南部非洲（黑种人）17.2%，从而概略地描述了HGV在全球的感染状况。
HGV在献血员和透析患者中（包括血液透析和腹膜透析）感[FL)]染率较高：Kumar D等［7］报道印度德里城市慢性肾衰血透患者HGV RNA阳性率6.0％，而Ramos Filho R等［8］在巴西的调查表明：透析和肾移植患者HGV总体阳性率为14.6%，其中肾移植患者16.7%，血液透析者15.3%，腹膜透析者7.7%。肝炎患者尤其是乙肝、丙肝患者中HGV/GBV-C的感染情况也较为突出，Altindis M［9］的一项调查表明：乙肝患者、丙肝患者和乙肝丙肝混合感染患者的HGV阳性感染率分别为5.0%、20.0%、20.0%。
2.2 感染者带毒情况
多数HGV和TTV感染者仅出现长期的无症状病毒血症，仅部分感染者呈现为轻症肝炎，所以一般认为HGV和TTV感染的临床危害性不大［10,11］。有研究资料证实正常人群如健康献血员血清中HGV或TTV阳性检出率较高［12,13］，近年文献则报道正常人群唾液中也能检出HGV或TTV［14―15］，表明上述感染者处于无症状携带或隐性感染状态。这些无症状携带或隐性感染人群可能是更为危险的传染源。尽管HGV或TTV感染的临床意义不大，但存在如此庞大的隐性传染源及可能的唾液传播途径仍将对人类健康导致严重威胁。
2.3 传播途径
输血可引起TTV传播已得到充分的证据，但尚缺乏接受TTV DNA阳性血清后引起感染的资料［16］。Okamoto［17］在5例血清中存在TTV DNA的肝癌患者粪便中检出3例TTV DNA阳性，同一患者的粪便与血清中TTV DNA序列完全相同，且与其血清中病毒滴度相关，表明TTV可经粪-口途径传播，但有待于免疫电镜检查和动物实验进一步证实。粪-口途径传播的发现，可以解释日本无症状供血员TTV DNA检出率高的原因，并提示粪-口传播途径可造成TTV的广泛传播。TTV是否能通过母婴和性接触传播尚不清楚。
HGV/GBV-C以肠道外途径即经血传播为其主要传播途径。杨先萍等［18］在一项献血员中HGV感染状况的研究中发现，无偿献血员、职业献血员和单采血浆献血员的抗-HGV阳性率分别为1.6％(3/189)、1.0％(4/404)和5.3％(9/169)，并对部分抗-HGV阳性献血员及其家属进行流行病学调查，结果提示输血是造成HGV感染的主要途径。此外，流行病学调查显示HGV/GBV-C可能存在经母婴传播和性行为传播的感染情况：国外学者Dal Molin G［19］在其一项研究中研究了103对母婴对象，20名（19.4％）HGV RNA阳性母亲所生的10名婴儿也感染，提示HGV母婴垂直传播的可能性；国内的一项丙肝和HGV母婴传播专题研究中发现，10名HCV RNA和 HGV RNA均阳性母亲的11个婴儿中HCV RNA 和HGV RNA阳性各2个。Ramia S［20］在对90名经过性途径感染HIV患者的调查中，发现这些患者HGV阳性率达32.0％；另外28名经静脉注射途径的HIV感染者的HGV阳性率28.0％。这项调查提供了通过性途径感染HGV的证据。
3 实验室检测
HGV的检测可采用ELISA法检测抗-HGV。ELISA法检测抗-HGV，方法简单，操作方便，不需昂贵的仪器，但ELISA法的特异性和敏感性还不高，适合用于一般筛查；也可以采用RT-PCR方法检测HGV RNA。RT-PCR法检测HGV RNA，能直接检测到HGV RNA，敏感性达到pg水平，能快速特异地扩增所检测的目的基因，但RT-PCR方法较繁锁、代价高、需要昂贵的扩增仪。由于试剂选用的引物序列不同，结果会有很大差异。RT-PCR方法适用于庚型肝炎筛查后的验证试验，以提高结果的特异性和敏感性［21］。
TTV的检测方法主要为PCR，其次为聚合酶链反应斑点杂交法，也可使用微板核酸杂交-ELISA法。PCR方法的灵敏度高于ELISA法，但ELISA法的特异性要优于PCR,把两者结合起来为一种较为理想的方法。PCR检测TTV DNA灵敏度高，但PCR受实验条件、费用高等因素的限制，不易推广，容易交叉污染，并受引物设计的限制，不同的基因型和引物位点出现变异往往不易检出。聚合酶链反应斑点杂交法: 优点为适应面广，非同位素(地高辛)探针标记方法简单、特异性好，稳定性强，保存期长，对人体和环境无害,标记后的探针可多次使用，很适合大样本筛选及在基层实验室普及使用。微板核酸杂交-ELISA法检测抗TTV-IgG和IgM，具有灵敏、特异、简便、快速等优点，是实验室检测TTV的一个重要手段［22］。
4 临床表现和治疗
对于单纯由HGV病毒引起的肝炎，李卓等学者［23］对20例临床和病理确诊为单一庚型肝炎者进行肝组织免疫组化检验，发现其中急性肝炎10例，慢性肝炎7例，亚急性重型肝炎1例，慢性重型肝炎2例。其临床表现为：急性肝炎呈急性起病，表现为发热、乏力、恶心、厌油等症状，个别有呕吐现象；慢性肝炎起病缓慢，症状轻；重型肝炎呈急性起病，有高度乏力、严重消化道症状，重者发生肝昏迷。同时病人ALT和AST均有不同的改变，急性肝炎和重型肝炎呈中度升高，慢性肝炎呈轻度升高，重型肝炎可出现“酶胆分离”现象。肝组织的病理学观察显示，急性肝炎以肝细胞肿胀和汇管区炎症细胞浸润为主，慢性肝炎以肝细胞肿胀、小叶内碎屑样或灶状坏死、汇管区轻度炎症细胞浸润和/或纤维组织轻度增生为主。重型肝炎以肝细胞亚大块坏死、大量炎症细胞浸润和纤维组织轻度增生为主。故此调查认为HGV感染可呈现急性肝炎、慢性肝炎及重型肝炎的几种表现形式。
庞无恨等学者［24］研究30例血清学检测单一TTV DNA阳性的患者，并随机选取41例急性乙肝患者作为对照。研究结果表明,TTV和HBV感染一样可引起急性肝炎的临床表现,但年龄偏大,女性比例较多；TTV感染引起的急性肝炎的临床表现和实验检测异常与急性乙肝相似,但以ALT和AST为代表的肝脏炎症指标明显轻于HBV组，TTV DNA的阳性及转归与转氨酶的升降有较好的一致性。感染TTV后TTV DNA90.0％以上可以转阴,但存在恢复期慢性携带者,是否造成慢性损害有待进一步观察和研究。
关于TTV的治疗,Chayama［25］报告用干扰素治疗16例混合感染TTV和HCV的病人显示,干扰素对HCV有效,对TTV无效。但是也有不同的报道，比较11例HCV与TTV阳性和18例单纯HCV阳性肝炎,发现两组病例之间的ALT、肝组织活动度指数(HAI)和HCV血清负荷拷贝数等项指标无显著差异。用干扰素治疗6个月,结果治疗结束时和结束后6个月,不论是ALT还是病毒的持续性应答率两组间也无显著差异,此结果与HCV和HGV联合感染的情况相类似,TTV并不影响HCV的病情和其对干扰素的应答。另8例HCV与TTV联合感染的病例应用干扰素治疗后看出,干扰素6个月治疗结束时, TTV的有效率为75.0%(6/8)，HCV为62.5%(5/8)。提示TTV对干扰素的应答似乎比HCV敏感。所以关于TTV的治疗方法和效果尚需要进一步证实。
5 预后及预防措施
HGV预后一般较好。单纯HGV感染病例很少见，HGV感染多为混合感染，临床观察结果HGV并不加重HBV或HCV等患者的病情，对疾病的临床过程、生化指标、病理学及预后无显著影响，提示HGV的致病力较弱［26］。也有报道HGV感染对重型肝炎的发病无明显影响，反有利于重型肝炎肝衰竭的恢复［27］。
TTV预后也较好，一般无死亡病例。TTV感染可引起肝脏的损害，但肝脏炎症程度较HBV为轻。进一步的随访观察发现血清TTV DNA与ALT、AST、TBIL血清水平密切相关，并有较好的一致性，随着肝功能和肝脏炎症恢复，TTV DNA阳性感染者中约90.0％转阴［24］。
预防HGV和TTV感染的措施相类似，如加强血液制品的管理、使用一次性注射器并加强输液时的消毒以杜绝医源性感染、提倡志愿献血、加强对血透患者、性病患者、静脉吸毒者等高危人群的追踪监测等。由于HGV和TTV都有潜在的垂直传播的可能性，对孕妇和胎儿均有较大的危害，因此关键在于建立围产期的预防保健制度，分娩过程加强对婴儿的保护，采用选择性剖腹产避免HGV的产道感染。同时，应提高HGV和TTV试剂盒的敏感性和特异性［28、29］。
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