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对于符合硬膜外麻醉(以下简称硬麻)适应证的患者,麻醉科医生总希望麻醉效果达到最好,患者感觉舒适,而麻醉并发症最少。 影响硬麻效果的主要因素为穿刺点的选择以及局麻药的容积和剂量;患者的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速度以及置管的方向和方式在临床上也可观察到对麻醉效果的一些影响;穿刺路径、穿刺针头程度斜面方向以及穿刺次数的多少则影响到穿刺的损伤程度;另外,适时适量的静脉辅助用药则可以让患者感到更舒适。本文试图探讨如何使硬麻注药操作步骤到达最优化的程度。
1 开放静脉输液通道,做好急救准备
2 体位
硬麻的常用体位是侧卧位。孕妇硬麻一律左侧卧位,因其妊娠子宫在不同程度考虑到药液的重力影响,若是身体一侧部位的手术,摆麻醉体位时,手术侧应在下方,如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位,高位硬麻应取左侧卧位,因医生持针穿刺时,左侧卧比右侧卧要相对顺手。在手术开始前可通过调整体位来阻滞平面若为左(或右)侧手术,则将体位调至左(或右)斜位;或阻滞平面低(或高)与手术部位,可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高(或脚高头低)位。这同样是利用了局麻药的重力作用。
3 穿刺点的选择
以手术部位的中心为依据,根据脊神经的体表分布规律,选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。
4 无菌术
硬膜外腔严防感染,严格执行无菌原则。例如,医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方;消毒范围以穿刺点位中心,半径至少15 cm;消毒钳尾端应高于头端,防止消毒液回流;还要常规辅无菌巾等。
5 穿刺路径
硬麻按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。正中法对韧带的损伤相对较大一些,故应尽量采用后两种方法。穿刺强可估计患者适合何种穿刺路径,尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。
6 穿刺针头斜面方向
该因素易被忽略,但它对麻醉后腰痛确有影响。穿刺针头斜面在最初穿刺的2~3 cm内与身体纵轴平行,估计到达黄韧带时穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直,这样既可减少穿刺针对组织的切割伤,又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是,不可在到达硬膜外腔后才旋转穿刺针,因为此时穿刺针可能已经顶住硬膜,针体旋转可能刺破硬膜。
7 判断硬膜外腔的方法
阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外腔的最主要的方法,另外还有负压法、正压法。符合的指征越多,穿刺成功的可能性就越大。阻力消失包括两层含义:①穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感;②用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。注意,硬膜外腔以少注入空气为宜,因为空气团块可能影响局麻药扩散,也可能进入血液循环引起空气栓塞。
8 用药
联合用药,即将长效和短效局麻药及起效快和起效慢的局麻药相混合,以求取长补短。局麻药中常规加用肾上腺素,浓度为1:200000。应用碳酸利多卡因来缩短起效时间,延长维持时间及增强阻滞能力。低温局麻药具有显效时间短和镇痛时间长的优点,但它亦是引起寒颤的原因之一,故不主张应用。
9 置管前注入试验剂量
确定穿刺针到达硬膜外腔后,可以先注入试验剂量后再置管,这样做有以下几点考虑:①注入试验剂量后,硬膜外被相对撑开,硬膜外腔导管可相对通畅的置入;②缩短麻醉操作时间,减少手术医生的等待时间,尽快消除患者的不舒适感和不安全感;③注入试验剂量后,将针体旋转180°再置管,可求得更广泛的阻滞平面。因硬膜外腔已被相对撑开,故穿刺针旋转时刺破硬膜的机会应不存在,但亦应注意防止移位太大。对于情况差的患者,仍以置管后再注药更为安全。
10 置管方法
导管置入硬膜外腔方向与针体方向之间的夹角应为90°,以便导管相对通畅地置入。医生可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入,以期控制置入方向,使其置入硬膜外腔的中央位置。置入硬膜外腔的导管长度以3.5 cm为宜,太短退针时易被带出,太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧,甚至穿过椎间孔而入椎旁。
11 测试阻滞平面的方法
硬麻神经阻滞的先后顺序为:交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉,最后是本体感觉的阻滞。体表痛觉显著减弱的范围即阻滞平面。测试阻滞平面的方法有针刺法、冷刺激法及其他客观测试方法等。其实,冷刺激法中测试患者的温度觉是不够准确的,因为依据神经阻滞顺序,交感神经阻滞后体表血管扩张,患者会感到身体相应部位发热,但随之温度感觉又被阻滞,患者就不易分辨出温度的差别。硬麻最主要的目的是感觉阻滞,所以针刺法是测量阻滞平面最直接使用的方法。针刺法要用较粗钝的针头,测试时以针尖压凹皮肤为限,不可过于用力,亦不可快速针刺,以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。
12 预防性静脉辅助用药
有些手术单纯硬麻难以让患者安全舒适地度过手术期。例如,患者因惧怕手术表现得过分紧张,硬麻后发生局麻药的寒颤反应或毒性反应,硬麻阻滞效果不完善,术中因牵拉反应而致患者恶心、呕吐及心跳骤降等。在临床麻醉中还可观察到这一现象:当患者已出现诸如牵拉反应等表现时在静脉辅助用药,其剂量往往明显高于预防性用药。所以,如果无禁忌证,可在测试到阻滞平面后静脉注射适量镇静药或神经安定镇痛药,如地西泮、咪唑安定、杜氟合剂、氟芬合剂、杜非合剂、味芬合剂等。
