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[中图分类号]R616 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)11-0229-01 随着腹腔镜技术的逐渐成熟,其手术范围和适应症也不断扩大。我院在2005年1月～2008年12月,对23例胃十二指肠良性溃疡穿孔患者行急诊腹腔镜修补术,疗效满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组23例患者中,男19例,女4例;年龄34～67岁,平均42.6岁。其中胃穿孔8例,十二指肠穿孔15例。入院前有胃溃疡病史3例,伴有消化道症状20例,穿孔距手术时间3-llh,平均7h。全部患者表现为剧烈腹痛,腹肌紧张,腹部平片示隔下游离气体口10例术前体温37.6-39℃,轻度休克2例,4例酸中毒,实验室检查血白细胞均有不同程度升高。术前经检查无腹腔镜探查手术禁忌证,给予术前准备后,行腹腔镜探查。
1.2 方法:静脉全身麻醉,气管插管,建立气腹、插入脐部鞘管、腔镜探查,寻找病变部位。有脓苔附着或大网膜包裹一般即是病灶部位。根据穿孔部位,决定其余鞘管的位置及大小。通常采用三孔法操作,即分别在平脐左右锁骨中线处5cm辅助。腔镜下清理腹腔脓液,对胃穿孔病人,切取穿孔边缘少许组织,送术中快速病理检查修补用4-0薇乔线、距穿孔缘lcm行全层间断缝合、大网膜覆盖固定。大量生理盐水充分冲洗腹腔,于温氏孔置引流管。术后给予禁食、胃肠减压、抗炎、制酸、营养支持等治疗。患者出院后,服用抗溃疡药物4-8周;3个月内镜复查。
2 结果
本组胃穿孔8例中,幽门管穿孔2例,胃窦部前壁穿孔5例,胃体部小弯侧穿孔1例。其中胃窦部1例术中快速病理报告为恶性,即中转开腹,行胃癌根治术。溃疡直径≤5mm 4例,6～10mm3例,≥11mm 1例。十二指肠穿孔15例,均位于球部前壁,溃疡直径≤5mm12例,6～10mm 3例。穿孔修补术手术时间35～60min,平均46min;术中出血量12～30ml,平均18ml;术后24h离床活动,18～72h恢复胃肠功能,2-3d停胃肠减压;术后住院5～8d,平均7d。复查血象正常,无切口及引流口感染,无穿孔部渗漏、腹腔感染及脓肿形成,无肠梗阻等术后并发症。17例良性溃疡随访6～24个月,平均18个月,无并发症发生。
3 讨论
胃十二指肠穿孔是溃疡的常见并发症,随着质子泵抑制剂等药物的应用,多数溃疡病人借助内科药物治疗便可治愈。因此如果对某些患者穿孔时仅行穿孔修补术,是一种较为理想的手术方式[1]。ae Mouret[2]于1990年首次报道了腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术后,上消化道穿孔等急腹症应用腹腔镜诊断与治疗的报道日益增多相比传统开腹手术,腹腔镜下手术具有明显优势。腹腔镜可对整个腹腔进行广泛的探查,直观清晰,尤其对于无明显溃疡病史或症状、体征患者,可以迅速发现并确定病变部位和性质,清晰地显示病变范围及程度,并且避免由于病变部位的不确定性给开腹切口的选择所带来困难,造成患者痛苦。腹腔镜下手术视野大,直视下可吸出多个部位如隔下、盆腔等处积脓或积液,并进行冲洗,置放引流管,可有效地防止术后腹腔脓肿的形成及粘连性肠梗阻的发生。并且腹腔镜操作能减少对腹腔脏器各方面的刺激,有利于患者术后胃肠道动力的恢复[3]。上消化道穿孔虽腹腔内存在严重的污染及感染但是腹腔镜的5～10mm小切口,鲜见感染和裂开,不易发生切口感染及切口疝[4]。术后并发症少,胃肠道干扰小,术后离床活动早,胃肠道功能恢复快,肠粘连、肠梗阻发生率低,胃管留置时间短,患者痛苦少,住院时间短,降低了治疗所需费用。十二指肠溃疡无癌变报道,因此穿孔时基本上可不考虑癌的可能,胃溃疡穿孔,则要警惕溃疡是否恶变,或原本就是胃癌穿孔。本组8例胃穿孔中,1例为胃癌穿孔。所以,我们认为,对于胃穿孔,术中常规行快速冰冻标本检查[5],以便及时发现胃癌,及早行根治性手术。对于术中报告为良性溃疡者,可行修补手术,术后定期胃镜检查随访。
