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[摘要]病案首页是病案的缩影,浓缩了整份住院病案中最重要的内容,是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。因此,这就要求临床医师必须认真负责地填写好病案首页。
[关键词]病案首页;填写缺陷;改进措施
[中图分类号]R197.32
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0237-01
病案首页是病案的缩影,浓缩了整份住院病案中最重要的内容,是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据,是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。随着医疗体制的改革,社会医疗保险的实施,人民法律意识的增强[1、2],病案首页统计在医、教、研及医疗纠纷处理等方面发挥着重要的作用[3、4]。现将我院病案首页填写存在的缺陷及改进措施总结如下。
1 缺陷分析
1.1 基本信息:①住院号错,主要为其中两个数字顺序颠倒,如732178写成732187。②姓名错,常见的是同音字写错,如“宏”写成“红”;另外读音相似的如“王德妹”写成“王冬梅”。③职业填写过于笼统,应填写具体的工种。④身份证号码能准确地识别每一病人,规定必须填写怎么样都要编一个上去,如不硬性规定,那大多数是身份证未带。⑤工作单位及户口地址填写不详细。⑥电话号码有时填的不对,电话号码是与病人联系的桥梁,是今后临床随诊的依据。
1.2 医疗信息
1.2.1 门诊、入院诊断出现“症状+待查”过多,未能提出可疑疾病。如一女患者,18岁,下腹痛2h,急诊医师诊断为腹痛待查,住院后急诊剖腹探查,发现卵巢囊肿破裂,诊断符合情况为不肯定,影响医院诊疗水平的评价。
1.2.2 诊断符合率:门诊与出院诊断实际不符合却填符合;如患者女49岁,右下腹痛两周,加重一天。门诊诊断为“急性阑尾炎”,入院后急诊手术诊断为“盲肠癌”,诊断符合情况却填为符合。
1.2.3 确诊时间漏填或填错:入院后确诊时间及时与否,关系到入院三日内确诊率高低。除部分病历需要观察或需做各项检查后可确诊之外,多数当天可确诊。
1.2.4 出院诊断:出院诊断书写不规范。如结肠癌根治术后行第二次化疗,疾病诊断仍为“肠癌”,正确诊断应为“结肠癌术后第二次化疗”;使用不规范的缩写形式,如“泌结”等,没有使用合并诊断,如首要诊断为“上消化道出血”,次要诊断为“十二指肠球部溃疡”,应写为“十二指肠球部溃疡并出血”。
1.2.5 损伤中毒原因:损伤中毒疾病,除需要疾病编码外,损伤中毒的外部原因也要进行编码。因此对“骨折”、“脑挫伤”患者,除要填写出院诊断,还应注明损伤的具体原因。不能笼统写成车祸。
1.2.6 手术部分缺陷:①疾病名称代替手术名称,如:“胆囊切除术”写成“胆囊炎切除术”;②手术部位不清,如“血肿清除术”、“甲状腺瘤摘除术”;③漏填各种小手术,如“胸穿”、“腰穿”;④手术方式不明,如“骨折切开固定术”不写明内固定;⑤没有切口的手术填上切口,如“肠镜下结肠息肉摘除术”,切口填上II/甲,影响切口数及切口愈合率的统计;⑥切口愈合等级填错,如“结肠癌根治术后切口感染”切口应用Ⅱ/丙,却写成Ⅱ/甲。
1.2.7 院内感染:病程记录描述术后切口感染而并发症一栏欠填,影响院内感染率的统计,也影响了院内感染的监控与预防,大便化验查到真菌感染,气管切开,三天后检查到绿脓杆菌而院内感染一栏仍填无。
1.2.8 危重抢救与成功率:病程中有抢救记录,但首页抢救次数及成功次数填写无,漏报;病情危重或住院期间病情反复多次抢救,不写危重抢救记录,少报;慢性消耗性疾病抢救填报,多报。这三种情况均可影响抢救成功人次,使住院抢救成功率下降。医师书写病历时应注意:①抢救室病人病情稳定24h又出现紧急情况,必须再抢救,应按2次抢救计算;②对病情危重,术后转入ICU,不按抢救计算,如病情恶化需抢救,应写抢救纪录;③慢性病人临终抢救,不按抢救计算。
2 改进措施
2.1 强化质量,明确责任:各级临床医师应懂得病案首页质量高低,直接反映出医疗技术水平,也体现了医务工作者的业务素质和工作态度。
2.2 岗前培训,严格把关:严格按照《江苏病历书写规范》书写病案首页,使他们上岗前对病案首页有正确的认识。
2.3 改进质控,强化管理:近来,病案统计处从原来的“终末质控”改为现在的“环节质控”,使病案首页的书写缺陷消灭在病案的形成过程中,制定了病案质量检查监督表,掌握了首页逐级管理、相互监督、各负其责的管理机制。
2.4 密切监督,规范病案:病案统计员要有严谨的工作作风和医学知识,了解医学发展的新动态,正确选择主要诊断,提高疾病分类的准确率,并经常与临床医师沟通,做好疾病分类编码,病案统计处有人对病案首页进行质控,对病案首页中的缺陷限72h内到病案处补缺。
经过不懈努力,我院病案质量有了进一步的提高,医护人员认真执行《江苏病历书写规范》,不断增强法律意识,自觉保护病案首页的原始性、真实性、可靠性,提高了病案书写水平,避免了不必要的医患纠纷,也为了医院的科学管理提供了及时、准确、完整的信息,使医院在当前日益激烈的竞争中立于荣誉之地。
