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摘要：目的：探讨PPH加外痔切除术治疗重度混合痔的临床应用。方法：PPH加外痔切除术治疗Ⅲ~Ⅳ度的混合痔患者35例与同期单纯PPH手术35例作比较研究。结果：两组在手术时间、术后并发症、术后住院时间方面没有显著性统计学差异(P>0.05)。结论：PPH加外痔切除术可拓展单纯PPH术手术适应证范围，提高患者满意度。
关键词： PPH；外痔切除术；痔病
吻合器痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）是基于肛垫下移学说建立起来的治疗重度痔的新术式，是近年来痔手术治疗方面最重要的进展之一。按PPH术暂行规范，其适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。但临床上单纯内痔患者较少，多见的是Ⅲ~Ⅳ度的混合痔和内痔伴结缔组织性外痔患者。为此，近一年多来，我科对此类患者在PPH手术的基础上行外痔部分切除术，并与单纯PPH术在手术时间、术后并发症及术后住院时间等方面进行了比较，现将结果报告如下。
1资料和方法
（一）资料:
我科2008年5月至2010年4月收治的Ⅲ、Ⅳ度内痔及反复出血的Ⅱ度内痔并行单纯PPH术患者中选取70例，为I组;收治Ⅲ~Ⅳ度的混合痔或内痔伴结缔组织性外痔患者，经手法回纳后肛缘外痔≤3处并行PPH加外痔切除术患者中选取70例，为Ⅱ组。其中I组患者平均年龄51.4岁，Ⅱ组患者平均年龄52.5岁。两组均选取男性病例30例，女性病例40例。两组一般资料无明显差异。
（二）方法：
术前准备：常规检测血常规、凝血功能、心电图，术前日晚灌肠，术晨禁食。术中操作:采用椎管内麻醉，取右侧或左侧卧位。用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5~4.0cm黏膜下层做单荷包缝合。荷包缝针保持在同一水平，自出针点原位进针，一般7~8针。(6点起始，12点黏膜缝合1针作牵拉)旋开圆形吻合器至最大位置，将钉砧头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。将荷包线及牵拉线从吻合器侧孔中拉出。边牵拉边旋紧吻合器，待标志线进入击发窗口后1/3区域，击发吻合器，松开手柄，静待40s。将吻合器旋开1/2圈后退出，检查切除黏膜环的完整性及吻合口，如遇有活动性出血的部位用可吸收线缝扎止血。Ⅱ组按上述步骤手术， Ⅱ组按上述步骤手术后根据肛缘脱出皮赘情况作梭形切口切除齿线下外痔部分1~3处。两组均置入直肠黏膜保护栓剂（复方角菜酸酯栓）。术后6h后流质，静滴抗生素3~5d。统计学处理：计数资料的统计采用χ2检验，计量资料的统计采用t检验。
2结果
两组患者手术经过均顺利，无麻醉意外，无原发性及继发性大出血，痊愈出院。在手术时间、术后并发症及术后住院时间等方面进行统计分析，未发现有显著统计学差异。比较资料分别见表1、表2。术后疼痛、水肿观察标准均参照1975年全国肛肠学术会议制订的统一标准。疼痛：I度：肛门轻微疼痛，不必处理。Ⅱ度：肛门疼痛，无明显痛苦表情，服一般止痛药即可缓解。Ⅲ度：肛门疼痛较重，有痛苦表情，需用哌替啶（度冷丁）类药物方能止痛。水肿：I度：局部轻度水肿，不影响活动。Ⅱ度：局部明显水肿，活动受阻。
表1两组手术时间及术后住院时间比较(x±s)
表2两组术后并发症观察比较
3讨论
自1998年Longo提出PPH手术治疗重度痔以来，国内外已开展PPH手术数万例。其短期疗效肯定，虽然目前还缺乏长期疗效的随访报道，但PPH术因其手术时间短，创伤小，恢复快，无痛或微痛等优点，已被临床医生广泛接受。PPH手术与传统外剥内扎手术相比具有明显的优势。现在临床上有相当一部分患者对手术效果是否满意，除了原有的出血和脱出症状有无消失或改善，往往还考虑以下二点：一是术后疼痛，二是肛门外观。单纯的PPH手术对目前临床上比较多见有明显外痔皮赘的Ⅲ~Ⅳ度混合痔和内痔伴结缔组织性外痔患者，往往术后残留外痔，使患者满意度降低;而临床医生中也有人担心行PPH术时加外痔切除会加剧术后疼痛而使PPH手术失去优势，因此对此类患者不主张采用PPH术而坚持采用传统的外剥内扎术，不仅把一部分患者拒之于PPH术门外，使其遭受到剧烈的疼痛，还人为的限制了PPH的发展。我科近年来对于Ⅲ~Ⅳ度的混合痔和内痔伴结缔组织性外痔患者采用了PPH加外痔切除术。通过本组病例临床观察和对比，发现虽增加了个别切口，但创伤并不大，恢复仍较快，且术后疼痛无明显增加，肛门外观平整，提高了大部分患者的满意度，也使PPH手术治疗痔病的适应证得到了拓展。因此，我们认为PPH加外痔切除术可以拓展单纯的PPH手术在治疗痔病方面的适应证范围。通过今后更大标本量和更长期临床随访的观察，PPH手术有望替代传统的外剥内扎手术，成为痔病手术的金标准。
参考文献
[1]杨新庆，韩进.吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要.中华外科杂志，2002，40（10）:795-796
