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【摘要】 目的 探讨影响胎盘早剥临床结局的相关因素，提高临床识别和处理技能。 方法 对2008年元月至2011年元月3年间郑州妇幼保健院收治的247例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析。其中子痫前期伴发胎盘早剥144例，原因不明胎盘早剥103例，采用单因素及多因素回归分析影响围产结局和产科结局相关因素。结果 首发临床征象分析显示子痫前期组以超声异常为首发征象显著多于原因不明胎盘早剥组，重度早剥以腹痛为首发征象者显著多于轻度早剥，子痫前期、首发临床征象至临床处理时限是胎盘早剥轻重程度的独立影响因素。出现首发临床征象至临床处理时限是发生产后出血的独立影响因素。子痫前期、重度胎盘早剥及临床首发征象至临床处理时限是胎死宫内的独立影响因素。临床首发征象至临床处理时限是新生儿窒息的独立影响因素。结论 子痫前期是影响胎盘早剥病情程度的高风险因素。�
【关键词】
胎盘早剥；子痫前期；多因素分析
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作者单位：450012郑州妇幼保健院妇产科
1 资料与方法�
1.1 资料来源 2008年1月至2011年1月郑州妇幼保健院收治的胎盘早剥患者247例，及其胎儿和新生儿247例。�
1.2 诊断标准 ①胎盘早剥：全部胎盘患者均经产后常规检查胎盘明确诊断，诊断标准参考文献��［1］�。②重度子痫前期：参考文献��［2］�。③早发型重度子痫前期：重度子痫前期发病孕周≤34周。重度子痫前期发病孕周>34周为晚发型。�
1.3 研究方法 采用回顾性资料分析法，研究资料采集字产前检查病历及住院病历。主要分析指标包括：胎盘早剥发病、处理、临床结局；胎盘早剥首发临床征象；自首发临床征象出现到临床就诊及临床处理的时限；胎龄及分娩方式；胎盘早剥轻重程度等。�
1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行处理，正态分布计量资料结果采用x±s表示，非正态分布计量资料结果以中位数(M)及第25~75百分位数(P��25�~P��75�)表示。计数资料采用χ�2检验，P1000 ml者11例，1例(0.40%)产后出血合并DIC患者行子宫切除。无孕产妇死亡发生，胎儿及新生儿病死率为21.10%。�
2.2 首发临床征象分析 247例胎盘早剥患者临床征象包括频繁宫缩(83例，33.6%)，其中伴阴道出血33例，伴胎动消失5例，伴胎动减少及血性羊水5例；腹痛(61例，24.7%)；胎心减速(27例，10.9%)；阴道出血(16例，6.4%)；超声发现胎盘异常(16例，6.4%)；单纯表现为胎动减少、胎动增多及血性羊水各有5例，占2.02%；另有无明确胎盘早剥症状在术中或者产后发现者36例，占14.6%。产前、产时及术中发现血性羊水共38例，占15.4%。�
重度胎盘早剥组与轻度胎盘早剥组间首发临床表现比较：重度早剥组腹痛的发生率显著多于轻度早剥组(P=0.010)，而频繁宫缩、阴道出血、胎心减速、胎动减少及增多、血性羊水、超声异常以及无明显首发临床征象两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。�
2.3 影响产科结局相关因素分析 发生产后出血组(36例)与无产后出血及DIC组(211例)比较：重度胎盘早剥、胎死宫内、首发临床征象至就诊时限及首发临床征象临床处理时限差异有统计学意义(P0.05)。�
3 讨论�
3.1 胎盘早剥临床首发征象存在多样性和异质性 子宫张力大或强直性子宫收缩是胎盘早剥的典型临床表现，意味着临床病程已经进展到一定的严重地步。胎盘早剥的临床表现存在明显的差异，常见症状包括阴道出血、腹痛、胎儿窘迫、宫缩过频、子宫张力大或强直性子宫收缩、血性羊水及胎死宫内。�
本组资料显示重度早剥组与轻度早剥组相比仅腹痛症状较后者显著性增加，说明重度胎盘早剥的患者在发病早期出现的临床症状可能被忽视了；若已经出现腹痛出血等胎盘早剥的典型症状时，早剥面积往往已经较大，甚至失去了可以获得母儿良好结局的处理时机。�
子痫前期组与不明原因早剥组相比，由超声检查发现胎盘或脐血流等异常而诊断的胎盘早剥显著多于原因不明早剥组，这可能与子痫前期的发病机制相关，也与对此类病例注意胎盘功能规律系列的监测有关。提示我们要重视子痫前期病例的超声检查，对出现胎盘功能不良征象如胎盘增厚、回声不均，以及脐血流阻力增加和羊水量的变化时要高度警惕，而胎盘后血肿虽有利于较明确的诊断，但已经不是早期征象了。�
3.2 临床处理时限是相关于结局不容忽视的因素之一 胎盘早剥程度的变化有赖于患者在出现症状后是否及时寻医和得到救治。一旦延误，发生胎儿死亡及孕母严重并发症的可能性将显著提高。本研究发现子痫前期及首发临床征象至处理时限是胎盘早剥轻重程度的独立影响因素，即使是发生在院外的胎盘早剥，若处理及时也可以避免重度胎盘早剥的发生以及所导致的胎死宫内等严重并发症的发生。�
子痫前期作为胎盘早剥的主要发病高危因素之一已经被广泛认知，本组资料显示子痫前期也是影响胎盘早剥病情轻重的重要因素之一。可能是由于子痫前期存在着由于胎盘浅着床导致的血管内皮功能不良，最终导致动脉急性粥样硬化，引起了胎盘的微循环障碍，一旦发生胎盘早剥，往往会面积广泛，进展迅速。�
胎盘早剥是引起新生儿病率和死亡率的主要原因，处理速度可以影响新生儿预后，缩短自决定手术至胎儿娩出的时限可以降低新生儿不良结局的发生。本研究也发现临床首发征象至临床处理时限是发生胎死宫内及新生儿窒息的独立影响因素。�
总之，胎盘早剥病因设计多种因素，临床表现存在较大个体差异性以及一定程度上的不可预防性，及早识别和及时处理是降低风险和损害程度的临床关键。�
参 考 文 献�
［1］ 乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:113�116.�
［2］ 丰有吉,沈铿.妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:81�83.
