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摘 要目的：探讨阴道镜下宫颈多点活检联合宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤变（CIN）的临床问题，以期对高级别CIN的诊断及治疗提供一定的临床经验，达到早期预防宫颈癌变的目的。方法 ：回顾分析了2007年8月至2008年8月在义乌市中心医院妇科，在阴道镜下多点活检术后病理诊断为CINⅡ～Ⅲ级，继之行宫颈锥切术治疗的56例患者的临床资料。探讨阴道镜下多点活检联合宫颈锥切术诊治宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ级的临床疗效；并对两种术式术后的病理结果、复发情况加以比较和分析。结果：①本研究56例CINⅡ～Ⅲ患者，阴道镜下多点活检与宫颈锥切术病理诊断符合率为69.64%（39/56），升级5.36%（3/56），降级25%（14/56）。经χ2检验，P＜0.05，阴道镜下多点活检与宫颈锥切术病理诊断差异有统计学意义。②本组病例治愈率为94.4%（51/54），复发率为3.7%（2/54）。结论：①对宫颈细胞学检查（宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查）或妇科检查异常者需行阴道镜下多点活检进一步明确宫颈病变的级别和范围。②宫颈锥切术是治疗CINⅡ～Ⅲ级安全有效的方法，其治愈率高，术后并发症少。③在诊断CINⅡ～Ⅲ级和早期宫颈癌方面，阴道镜下宫颈多点活检尚不能替代宫颈锥切术。
关键词宫颈上皮内瘤样病变；阴道镜下多点活检；宫颈锥切术
AbstractObjective：To study the clinical question of multiple punch biopsy under colposcopy combining with conization of cervix for the management of cervical intraepithelial neoplasia Ⅱ～Ⅲ.It can offer some clinical experience to the diagnosis and treatment to high-grade CIN to prevent early cancer.MethodsA retrospective analysis was performed of 56 CINⅡ～Ⅲ cases after multiple punch biopsy under colposcopy treatment by conization of cervix in Chinese and Japanese Friendship Hospital of Jilin University and the hospital of gynaecology and obstetrics in Changchun between January 2006 and June 2007.To discuss the effect of diagnosis and treatment of CIN Ⅱ～Ⅲ by multiple punch biopsy under colposcopy combination with conization of cervix.And to compare and analyse the pathological result and recurrence with the two operation formation.ResultsIn the 56 CIN Ⅱ～Ⅲ cases，the coincidence rate of pathologic diagnosis was 69.64%（39/56），pathological result going up was 5.36%（3/56），and pathologic diagnosis downgraded by 25%（14/56）.Through χ2 test，P＜0.05.There was significant difference.In 56 cases the cure rate was 94.4%（51/54），and the recurrence rate was 3.7%（2/54）.ConclusionThose whose cervical cytology examinations，including cervical smear and cervical liquid-based cytology are abnormal need definitude the grade and range of cervical lesions by multiple punch biopsy under colposcopy.Conization of cervix is a safe and effective method to treat CIN Ⅱ～Ⅲ.It has a high cure rate and less postoperative complications.In the field of the diagnosis of CIN Ⅱ～Ⅲ and early cervical invasive cancer multiple punch biopsy under colposcopy cannot instead of conization of cervix.
Key wordscervical intra-apithelial neoplasia；multiple punch biopsy under colposcope；conization of cervix
宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）反映宫颈癌发生发展中的连续过程。它除了生长发展为宫颈浸润癌的可能外，还有回归为正常上皮的可能。在轻度或中度的CIN病变中可因刺激因素的停止或其他原因而逆转为正常上皮，也可因刺激因素的持续存在而保持原有状态，甚至向重度发展；但CINⅢ级逆转的可能性较小，它在一定时间后可能发展为早期浸润癌[1]。有文献报道，CIN发展成宫颈癌的危险是正常宫颈的7倍。CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ发展成癌的危险分别是15%、30%和45%[2]。CINⅠ和CINⅡ可以直接发展为浸润癌而不经过CINⅢ级或原位癌阶段。虽然有的患者不经治疗病变可消退逆转，但对每例患者而言预后是难以估计的，不应心存侥幸。因此，对于CIN的准确诊断及恰当治疗至关重要。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾分析2007年8月至2008年8月在义乌市中心医院在阴道镜下行宫颈多点活检术后、病理诊断为CINⅡ～Ⅲ级、继之行宫颈锥切术治疗的56例患者，年龄20～59岁，平均（36.50±7.56）岁，有生育要求者7例。宫颈锥切术前阴道镜下多点活检组织病理学诊断为CINⅡ级（中度非典型增生）27例，CINⅢ级（重度非典型增生）29例，无一例原位癌及浸润癌。
1.2症状
17例（30.36%）患者仅以白带异常为主诉，11例（19.64%）仅以接触性出血（包括阴道不规则流血）为主诉，另有8例（14.29%）两者兼有，7例（12.5%）以月经延长为主诉，13例（23.21%）无明显不适主诉，妇科检查或辅助检查发现异常来院，其中1例为宫颈息肉摘除术后病理报告提示宫颈上皮内瘤变Ⅱ级。
1.3妇科检查
宫颈光滑4例（7.14%），轻度糜烂6例（10.71%），中度糜烂26例（46.43%），重度糜烂19例（33.93%），宫颈息肉1例（1.79%）。
1.4手术指征
宫颈细胞学检查异常（常规宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查异常）或妇科检查异常者，在阴道镜下进行多点活检，病理证实为CINⅡ～Ⅲ级的患者加行宫颈锥切术。
1.5手术步骤
1.5.1阴道镜下多点活检
电子阴道镜检查前24 h内未做妇科检查和宫颈涂片等检查。检查方法如下：嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，放置阴道窥器，先肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、有无糜烂、白斑以及赘生物等；然后用3%醋酸溶液涂布宫颈表面，仔细观察宫颈有无柱状上皮水肿、醋酸白色上皮、白斑镶嵌、点状区及各种异常血管，后选择最佳图像冻结。再用碘溶液涂抹宫颈，观察宫颈上皮着色情况，了解不染色区和病变范围，并再次冻结图像。以活检钳于可疑病变部位钳取2～5块组织，立即用10%福尔马林固定，送病理检查。
1.5.2宫颈锥切术
患者体位及术前准备同前，根据病变大小及深度选择合适的环形电圈，宫颈表面切除范围在病变范围外5 mm。宫颈管深度:20～25 mm，创面电凝止血，切除组织再次送病理检查。所有病理结果均经病理科医师诊断并核实。
1.6术后指导
术后嘱患者口服抗生素5天，4周内禁止性生活及盆浴，患者阴道分泌物增多可达2～4周。
1.7术后随诊
宫颈锥切术后每3个月随诊一次，进行宫颈液基细胞学检查，连续两次阴性者改为6个月随诊一次，如果发现异常［未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASCUS）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）］ 者，则再行宫颈活检术，并根据病理结果再次治疗。
1.8宫颈锥切术治疗结果判断标准
以病理结果为标准，治疗后内无CIN病变存在定为治愈；治疗后1年内仍有CIN病变存在定为CIN残留；治疗后无CIN存在，但1年后再次发现CIN者定为CIN复发[3]。
1.9统计学方法
按资料性质采用χ2检验进行率的检验，以P=0.05为标准，P2=8.77>χ20.05 ［3］，P＜0.05，二者差异有统计学意义，表明电子阴道镜下宫颈多点活检对高级别CIN的诊断存在一定的局限性，而宫颈锥切术诊断高级别CIN具有更高的准确率。
2.2预后
56 例患者中，于宫颈锥切术后送检的宫颈病变组织切缘均无CIN病变存在。2例因宫颈锥切术后病理结果分别为CINⅢ级累及腺体宫颈原位癌，在术后4周内均行开腹手术，手术后病理为:宫颈原位鳞状细胞癌累及腺体 1 例，宫颈早期浸润癌1例。其余54例患者均于宫颈锥切术后复查。51例于术后3个月、6个月复查时，其宫颈液基细胞学检查正常，其中2例患者于术后1年复查时发现CIN存在，将其定为复发，又行宫颈锥切术治疗。其余3例患者于宫颈锥切术后3个月复查时因宫颈液基细胞学检查异常而行宫颈活检术，术后病理结果显示均为CINⅠ级，遂行宫颈微波术，于术后6个月、1年复查时，1例患者仍有CIN病变存在，属于病变残留。治愈率为94.4%（51/54），复发率3.7%（2/54）。
2.3并发症
宫颈锥切术术后并发症发生率较低，56例患者中并发症发生率为3.6%（2/56），术中出血少，仅1例出现术后阴道大量流血，给予创面电凝止血后好转；1例术后出现下腹疼痛，予以抗生素治疗后症状消失；均无高热和宫颈管狭窄等并发症发生。
3讨论
3.1关于CIN的临床表现特征
CIN系指一种进展性的组织形态学和分子生物学变化，即从复层鳞状上皮深层开始的最早期细胞结构异常，逐渐发展乃至上皮全层细胞显著癌变的病理过程[4]，它属于癌前病变的一种。
CIN患者多数无特殊症状和体征，部分患者可有白带增多、接触性出血或不规则阴道流血等症状；妇科检查可有宫颈糜烂、息肉、白斑或可疑癌等体征。本组56例CIN病例中即有27.08%患者无明显不适主诉，仅于妇科检查或细胞学检查发现异常；另有7.14%病例无明显体征因宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查发现异常；均行阴道镜下多点活检发现CINⅡ～Ⅲ级，继之行宫颈锥切术。CIN的早期诊断关键在于进行筛查，防患于未然。因此，CIN及宫颈癌的好发人群，即30岁以上的有性生活史的妇女进行妇科体检及常规的宫颈细胞学检查尤其必要。
3.2阴道镜下多点活检在CINⅡ～Ⅲ级诊断中的应用
宫颈癌前病变以及早期宫颈癌因肉眼难以识别，取材时带有盲目性，常规的宫颈3、6、9、12四点活检阳性率并不高，随着现代科学技术的发展进步，阴道镜已广泛地应用于宫颈疾病的诊断中。阴道镜应用放大技术提高分辨率，其观察的重点部位为宫颈鳞、柱状上皮交界处的转化区，该区域是宫颈癌前病变的好发区，在发现异常图像显示部位进行活检可提高活检阳性率，对诊断CIN和早期宫颈癌具有较强的敏感性和特异性，是发现早期宫颈病变的重要手段[5]。阴道镜下多点活检对诊断CINⅡ、Ⅲ级具有重要作用，在宫颈液基细胞学结果为ASCUS和LSIL的妇女，若阴道镜检查阴性，则存在CINⅡ、Ⅲ的风险较小；但对于HSIL的妇女则存在CINⅡ、Ⅲ的比例很高，因此推荐行阴道镜检查和对可见病灶进行多点活检[6]。
随着阴道镜的普及，在诊断CIN和早期宫颈癌方面，阴道镜下多点活检能否代替宫颈锥切术争论不一。有学者认为两种方法结果相当[7]，但也有不同意见，认为阴道镜下多点活检准确率不高，宫颈锥切术优于阴道镜下多点活检[8、9]，可提高病检的准确性。宫颈点状活检可能有较多漏诊，即使阴道镜下多点活检诊断的准确率也只为66%～84%[10]，本组病例多点活检的准确率为69.64%（39/56），可能是因为点状活检取材组织少而表浅，当病灶为原位腺癌，或病灶位于宫颈管时，宫颈活检操作困难，遗漏深部病变未被检出。而加行宫颈锥切术后能提供大块的组织进行病理学检查，克服了宫颈多点活检的缺点，减少了误诊、误治，提高了诊断准确率。
本组56例宫颈锥切术术前阴道镜下多点活检与宫颈锥切术术后病理诊断一致率为69.64%（39/56），宫颈锥切术后病理诊断级别下降占25%（14/56），这可能因为宫颈锥切术前阴道镜定位活检是在病变最严重的部位取材，同时本来病灶较小，以致宫颈锥切术后病理结果较术前减轻。宫颈锥切术后病理升级者有3 例（5.36%），其中1例为原位癌。所有阴道镜下多点活检的病例与宫颈锥切术后病理结果进行比较，P＜0.05，差异有统计学意义，表明阴道镜下宫颈多点活检对高级别CIN的诊断存在一定的局限性，而宫颈锥切术诊断高级别CIN具有更高的准确率，因此，阴道镜下多点活检诊断高级别CIN后，至少应加行宫颈锥切术，避免早期宫颈癌的漏诊，延误治疗时机。
3.3宫颈锥切术在诊治CIN中的应用
宫颈锥切术可切除颈管内组织，并全面切除病变而不漏诊。宫颈锥切术用于治疗CIN已有上百年的历史，是继阴道镜初诊为CIN后，进一步明确诊断和治疗CIN的重要手术方法，其优点是不但能明确诊断宫颈早期病变的分级及范围，而且避免了盲目直接开腹造成的手术范围不当，尤其是对有生育要求的年轻患者、有随访条件者更适合施行的术式[11]。LEEP术是近年发展起来的一项新技术，操作简便，损伤小，手术时间短，可去除病灶，同时提供病理标本，术后不影响妊娠。本组病例有15例宫颈锥切术后CIN 诊断级别上升，且在CINⅢ病例中发现2例浸润癌，说明了宫颈锥切术在除外宫颈浸润癌方面的价值，并且可弥补阴道镜对部分CIN的过低诊断。
综上所述，对阴道镜下多点活检病理诊断异常者，可选择宫颈锥切术为进一步治疗提供可靠的组织学依据。二者联合应用于高级别CIN的诊断可提高宫颈癌的早期诊断准确性，避免早期宫颈癌的漏诊。
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