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【摘要】 目的 探讨慢性硬膜下血肿的临床特点及治疗方法。方法 对本院2002年6月至2009年6月收治的184例慢性硬膜下血肿患者的临床特点和治疗方法进行回顾分析。结果 本组184例患者,首次手术治愈153例, 19例患者术后症状无改善或复发,无死亡病例。结论 手术是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法,首选方法是钻孔引流术。
【关键词】 慢性硬膜下血肿;钻孔引流术;治疗
作者单位:121000辽宁省锦州市辽宁医学院附属第一医院神经外科
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)是神经外科的常见病,为受伤3 周后出现硬膜下的血肿,是中老年患者颅脑损伤后较为常见的颅内病变,约占颅内血肿的10%,起病隐匿,且临床表现无特征。CSDH的治疗方法多样,但钻孔闭式引流方法简单,操作容易,已成为首选的治疗方法。本科2002年6月至2009年6月间共手术治疗184例慢性硬膜下血肿患者,效果满意,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 184例患者中男133例,女51例;年龄42～89岁,平均61岁;病程20 d～3个月,平均31 d;有明确头部外伤史116例,头痛135例,偏瘫66例,失语18例,精神异常35例,意识不清10例。
1.2 影像学检查 所有患者均行CT或MR检查确诊。184例患者共213个血肿,其中左侧血肿82例,右侧血肿75例,双侧27例;主要分布于额颞顶部;低密度血肿104个,等密度血肿68个,高密度或混杂密度血肿41个;有125例患者中线移位超过1厘米。
1.3 手术方法 钻孔冲洗引流术:根据CT片显示,选择血肿中心区作为钻孔点,常规用局部浸润+基础麻醉,作约4 cm切口,全层切开皮肤,电凝止血,骨膜剥离器剥离骨膜,乳突撑开器撑开皮肤,颅骨钻钻孔一个,骨蜡止血。电凝硬脑膜表面,用尖刀片“+”切开硬脑膜及血肿包膜,即可见暗红色液体涌出。将末端剪有侧孔的硅胶引流管置入血肿腔,向血肿腔不同方向反复生理盐水冲洗至清亮。引流管向血肿腔最大方向置人(多为额侧),并固定于切口皮缘。向引流管内注人生理盐水,调整头位,排尽血肿腔内气体,避免形成气颅,引流管末端经三通接无菌引流袋。
1.4 术后处理 术后并多采取头稍偏向患侧,可适当头低位,适量补液以促进脑组织膨起,血肿腔闭合。术后当日复查头颅CT,若存在血液粘稠或明确有凝固血肿者,通过三通注射尿激酶3万～4万U,2次/d,根据血肿引流程度3～5 d后拔除引流管。
2 结果
184例患者的213个血肿均采用颅骨钻孔引流术。153例首次手术后治愈出院,19例患者术后拔管后症状无改善或症状复发,复查CT,2例出现硬膜下血肿,急诊行开颅血肿及包膜清除;16例证实血肿量较术前无明显变化,其中11例于原钻孔处重新置入引流管行冲洗引流术;2例分析存在血肿分隔,改变部位行钻孔引流术;3例因分析血肿壁明细钙化变硬,受压脑组织无法复位而采取骨瓣开颅血肿清除术,19例二次手术患者无再次复发。无死亡病例。
3 讨论
慢性硬膜下血肿多为颅脑外伤后引起的迟发性血肿。CSDH的发生与脑萎缩、颅内压降低以及凝血机制异常等多个因素有关。关于血肿的扩大,“血肿包膜出血、局部凝血障碍理论”虽然已经得到了大多数学者的认可,但到底是哪些因子起主要作用及它们之间相互作用的关系尚未达成一致认识,仍需进一步研究。
慢性硬膜下血肿诊断主要依据病史、临床表现和辅助检查,临床表现无明显特征,目前主要依据辅助检查确诊。CT检查可作为首选检查,多表现为脑表面新月形低密度区,对等密度血肿可通过间接脑质受压和中线结构移位明显做出初步诊断。MRI可对CT呈等密度的血肿或积液均有良好的鉴别诊断,诊断困难或怀疑有血肿分隔的患者需行MRI检查。
CSDH诊断明确后,应及时手术治疗[1]。手术中最大限度清除血肿内的纤溶物质和纤维蛋白降解产物,恢复硬膜下腔的正常止血机制是预防血肿复发的主要手段,而首选的方法是钻孔引流,治疗效果较为满意,一般预后良好。传统的CSDH手术治疗为骨瓣开颅血肿摘除血肿包膜切除术,但其死亡率可高达30%[2],所以目前这种方法多应用于难治性的CSDH;主要是对血肿壁厚、部分钙化或血肿密度明显变高或血肿明显分隔者;对钻孔术中证实血肿包膜坚厚,有凝固性血块时,因其较高的血肿复发率,也常需要改行骨瓣开颅手术清除血肿。
通过临床观察,作者认为在慢性硬膜下血肿的治疗有如下体会:①针对单孔钻孔冲洗引流术与双孔钻孔引流术的选择,因为有大量临床研究证明的它们疗效基本相同[3],故现在多数临床医生主张采用单孔冲洗引流术;②颅骨钻孔与扩大骨窗及骨蜡止血时应避免损伤硬膜,防止骨孔处硬膜剥离出血[4],造成急性颅内血肿;③冲洗血肿腔的冲洗液要多,最好能用接近体温的温盐水冲洗,减少对皮层的刺激,同时不能用力过度;④术中将血肿腔中陈旧血液尽可能排空,尽可能将血肿腔内的纤溶物质及纤维蛋白降解产物冲洗干净,至冲洗液清亮为止;⑤打开硬膜时减压应缓慢,避免引流时颅内压骤降引起继发颅内血肿;⑥对于脑组织萎缩明显复张困难、血肿包膜较厚、钙化或血肿明显机化者需改行骨瓣开颅手术;⑦关颅前向血肿腔内灌注生理盐水,调整体位使钻孔处位于最高点,利于排除血肿腔内气体,防治张力性气颅;⑧术后取头低位、卧向健侧、适当加大补液量,促进脑复张;⑨针对分隔型和机化的CSDH的钻孔冲洗引流效果不佳,Shiomi[5]主张采用纤维内窥镜治疗CSDH,优点在于能在直视下冲洗清除血肿,分离假膜、沟通血肿分隔腔,避免了因盲目运用导管造成脑皮层血管破裂出血或牵拉假膜中的桥静脉引发出血,提高了手术的可靠性和安全性。
钻孔引流术创伤小,操作简单,可在局麻下完成,且此种病例年老者较多,90%患者可一次治愈,死亡率低,所以钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法。而针对各种复发的、难治性CSDH,目前仍以骨瓣开颅血肿清除术为主要治疗方法,寻求更有效、更微创的治疗方法有待于进一步研究。
参 考 文 献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.颅脑损伤.湖北科学技术出版社,2005.
[2] Lind CR,Lind CJ,Mee EW.Reduction in the number of repeated operations for the treatment of subacute and chronicsubdural hematomas by placement of subdural drains.J Neurosurg,2003,99(1):44-46.
[3] Lee KS.The pathogenesis and clinical significance of traumatic subdural hygroma.Brain Inj,1998,12(7):595-603.
[4] 周良辅.神经外科手术图解.复旦大学出版社,2005:4.
[5] Shiomi N,Hashimoto N,Takeuchi H,et al.Endoscopicfindings in chronic subdural hematoma.No Shinkei Goka,2002,30(7):717-722.
