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【摘要】目的观察腰硬联合阻滞(CSEA)下行剖宫产术鞘注不同剂量布比卡因、舒芬太尼的效应，探讨二者复合应用的合适剂量。方法将200例产妇按鞘内注药的不同随机分为5组，A、B、C、D、E组；布比卡因剂量依次递减，分别为10、9、8、7、6 mg；复合舒芬太尼剂量依次递加，分别为0、3、4、5、6 μg。观察比较各组麻醉效果、不良反应、新生儿Apgar评分以及注药后感觉、运动神经阻滞持续时间。结果A组血压下降，同时伴恶心或呕吐，17例(42．5%)在加快输液的同时需升压药处理，与麻醉前比较差异有统计学意义（P2检验（P0．05)，均未经硬膜外给药。麻醉起效时间3~5 min，注药后(8±3)min阻滞完善，(14±2)min感觉阻滞平面固定。各组比较差异无统计学意义。�
2．1麻醉效果各组麻醉效果分级情况见表1。所有产妇术中无痛，无内脏牵拉反应。各组15 min内感觉阻滞绝对平面上界在T7．35±1．12，差异无统计学意义。A、B、C、D4组腹肌运动阻滞程度比较，差异无统计学意义(P>0．05)，总体优98．1%，良1．9%。E组优49．3%，良50．7%，与其他4组比较差异有统计学意义（P0．05)。与麻醉前比较：A组注药后3、5 min血压下降，给予快速输液的同时17例(42．5%)需升压药处理，差异具有统计学意义（P0．05)。�
2．4注药后感觉神经阻滞持续时间及各观察时点改良Bromage评分见表3。�
3讨论�
CSEA是20世纪80年代发展的一种麻醉方法，它综合了脊麻显效快、可靠性高和硬膜外阻滞的时间可控等优点，使麻醉和镇痛时在技术和麻醉药品的选择上，具有较大的灵活性［1］。蛛网膜下腔注入局麻药(布比卡因或罗哌卡因)配伍阿片类镇痛药(芬太尼、舒芬太尼等)，既满足镇痛要求，又减少麻醉药的用量，并可减少低血压和运动神经阻滞［2］。这是由于阿片类药物进入蛛网膜下腔后，与脊髓组织或更高中枢的阿片受体结合，增强局麻药的感觉和运动阻滞效果，产生协同作用［3］。本实验探讨了布比卡因复合新型阿片类镇痛药舒芬太尼脊麻时的用药配伍，使CSEA尤其是脊麻在产科麻醉中的应用更加凸显其优势。�
舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是目前作用较强的阿片类药物，与μ受体的亲和力比芬太尼强7~10倍，产生更强大的镇痛作用，脂溶性约为芬太尼的2倍，更有效地与脊髓和脊髓上阿片受体结合，易透过血脑屏障［4］，具有良好的中枢抑制效能。静脉用药时效价是芬太尼的10倍，当椎管内给药时其效价为芬太尼的4~6倍，对循环影响轻微。蛛网膜下腔注射脂溶性阿片类镇痛药如芬太尼5~�25 μg或舒芬太尼5~10 μg可提供持续性运动及满意的第一产程镇痛［2］，大量关于无痛分娩的文献表明，鞘内单纯舒芬太尼分娩镇痛的用量为3~5 μg，达到或超过7．5 μg时造成胎儿心率异常(速率增加和晚期减速)及宫缩异常(子宫过度活跃)的危险性较大［5］。国内外文献报道，CSEA用于剖宫产，麻醉效果主要由脊麻提供时，脊麻用药量多为0．5%布比卡因7．5~10 mg或0．12 mg/kg。在临床实践中我们注意到对于足月妊娠产妇,椎管内麻醉用药量与体重之间没有明显的比例关系，肥胖者更是如此，所以没有采用按体重计算用药量。本实验中布比卡因剂量选择在10 mg，然后依次递减为9、8、7、6 mg，分别复合舒芬太尼0、3、4、5、6 μg。�
根据观察结果认为:①较大剂量的布比卡因脊麻循环波动明显，并由于脑缺血缺氧引起恶心呕吐，术后感觉和运动神经阻滞时间延长；③布比卡因8 mg复合舒芬太尼4 μg或布比卡因7 mg复合舒芬太尼5 μg，麻醉效果满意，所有产妇无内脏牵拉反应，可能由于阿片类药物对经脊髓传递的内脏伤害性刺激抑制作用更显著，术中循环稳定，术后麻醉恢复时间短。瘙痒发生率较高，但一般无需处理；③如果进一步增加舒芬太尼的剂量，同时降低布比卡因的剂量则会增加阿片药不良反应如瘙痒、呼吸频率减慢等的发生率，肌松亦较差。这是由于阿片类药主要增强对传入神经的感觉阻滞效果，而对传出神经的运动阻滞效果不明显。并且脊髓阿片受体存在饱和性，当其与舒芬太尼完全结合时可产生封顶效应。�
在本实验术后随访中观察到患者术后排气时间D、E组明显早于A组，患者能较早进食，有利于产妇康复及母乳喂养，但未做统计学分析。芬太尼和舒芬太尼可引起心动过缓，被解释为其对中枢迷走核的作用，本实验中未观察到此现象。�
参考文献�
1安刚，薛富善.现代麻醉学技术.科学技术文献出版社,1999：292.�
2庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003：2612-2614.�
3郑红，夏智群，张庆，等.子宫切除术患者不同剂量舒芬太尼混合罗哌卡因硬膜外麻醉的效果.中华麻醉学杂志，2006，26：336-338.�
4段世明，郑斯聚.麻醉药理学.上海科学技术文献出版社,1998：56.�
5Van DE, Velde M,Teunkens A,Hanssens M,et al.Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities:a double-blind,double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor.Anesth Analgesia,2004,98:1153-1159.�
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
