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【摘要】 目的 回顾性分析急性心肌梗死因非特异性心电图被误诊的原因。方法 收集2000年1月至2007年4月心电图误漏诊急性心肌梗死患者32例，对其心电图资料进行分析。结果 32例患者被误漏诊为急性左心衰竭并左束支传导阻滞12例，不稳定型心绞痛 6例，急腹症6例，左心室肥厚4例，其他4例，均在住院后经检查证实为急性心肌梗死。结论 不能单凭初诊心电图诊断或排除急性心肌梗死，尚需结合临床症状及其他检查以确诊。�
【关键词】急性心肌梗死；心电图；误漏诊
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急性心肌梗死（AMI）是临床上常见且病死率很高的危重症，及时、准确的诊断AMI是挽救患者生命的关键，心电图(ECG)应用于临床已100余年,至今仍是诊断AMI最方便、最经济的首选方法,并且可能是大多数基层医院医师诊断AMI唯一的检查方法。但是由于梗死时间（特别是超早期）、梗死部位、梗死面积和范围以及其他异常心电图掩盖等因素导致AMI的ECG改变不典型，容易误诊或漏诊[1]。AMI收集本院2000年1月至2007年4月期间因ECG表现无特异性而误诊的32例AMI患者资料，分析ECG误漏诊AMI原因，提高基层医师的心电图诊断水平，以防止类似事件的再度发生。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 32例患者中，男24例（75%），女8例（25%），年龄30～76岁，平均（52．2±10．3）岁，其中≥60岁25例，40～60岁之间6例，40岁以下（不包括40岁）1例。后证实梗死部位为：前壁+前间壁 15例，下壁 12例，正后壁+右心 4例，高侧壁 1例。�
1．2 诊断标准 AMI的诊断标准参照1997年WHO标准， 32例患者后经心电图、心肌酶学的动态观察，结合临床表现确诊。�
1．3 首发症状 32例患者的首发临床症状有胸闷、痛17例，恶心、呕吐6例，心力衰竭6例，晕厥1例，心律失常1例，休克1例。�
1．4 误漏诊情况 AMI被误诊为：①循环系统疾病，分别为：急性左心衰竭并左束支传导阻滞12例，不稳定型心绞痛6例、高血压病3例、心肌病1例；②消化系统疾病：急性胃肠炎4例，急性胆囊炎1例，胆石症1例；③呼吸系统疾病，误诊为慢性肺源性心脏病2例。④其他疾病2例。�
1．5 初诊ECG特点 32例患者的初诊心电图均不典型，完全性左束支传导阻滞12例， ST段明显下移者6例,左心室肥厚伴劳损6例，T波改变4例，异常Q波2例，正常心电图 2例。�
2 讨论 �
2．1 心电图误诊原因分析�
2．1．1 完全性左束支传导阻滞 当患者临床症状有胸痛时，ECG有完全性左束支传导阻滞（CLBBB），并且不知道CLBBB是否是新近发生的，这时候判断是否为AMI比较困难，并且容易导致AMI的误漏诊[2]。我院12例AMI患者因这种情况而被误诊为急性左心衰竭并CLBBB。复习初诊心电图资料均显示为右侧胸壁导联出现QS波，并有ST段抬高，T波直立或倒置，CLBBB的心电图表现完全干扰了AMI的ECG典型性改变，导致误诊。�
2．1．2 不稳定型心绞痛 AMI在心肌受损急性期由于正常心肌和和受损心肌之间产生的电位差，在梗死区导联上心电图表现为ST段抬高，但临床偶可见心电图缺乏特异性表现的患者，临床研究证明，冠心病患者伴有高龄、高血压病、糖尿病等危险因素发生AMI机率显著增高[3]，AMI患者心电图ST段可表现为正常或压低，与不稳定型心绞痛发作时的ECG类似。这组6例AMI患者均伴有高血压病，其中3例还伴有糖尿病。心电图表现为胸前区ST段的明显压低，T波倒置，与不稳定型心绞痛发作心电图不易区别。�
2．1．3 左心室肥厚 本组6例患者有均以心力衰竭症状就诊,其中3例诊断为�血压性心脏病，1例为肥厚型心肌病，误诊原因主要是这些患者既往均有相关病史，心电图主要表现为左室高电压， 伴有右胸导联ST-T段继发性改变，病理性Q波深而不宽，较为符合�血压性心脏病、心肌病的心电图改变，易于和AMI混淆。�
2．1．4 急腹症 本组有4例患者被诊断为急性胃肠炎，1例为急性胆囊炎，1例为胆石症。前2例患者ECG均无明显ST段压低或“冠状T”，但胸前区闷压痛较重，口服硝酸甘油无显效，收治入院后经心电图、心肌酶学等动态监测得以确诊。后1例患者临床症状以胸部剧痛为主，既往有“胆结石”病史，拟诊“胆石症”入院后未作心电图，拟行胆囊切除术时安排术前ECG检查得以确诊。�
2．1．5 肺心病 本组有2例患者被误诊，患者均有慢性阻塞性肺疾病史，临床症状主要是胸闷、气紧，心电图表现为胸前区部分导联（V1、V2）出现非梗死性Q波，缺血性ST-T改变。�
2．1．6 正常心电图 超早期AMI的ECG可以表现正常，容易导致误漏诊。有文献报道约6．4%的AMI患者最初心电图表现“正常”[4]，我院有2例患者（约6．25%）初诊心电图为正常心电图，与文献基本一致。这2例患者后经心电图、心肌酶学动态观察诊断为AMI。该类型单从初始ECG来诊断AMI容易引起漏诊，而后果危害巨大，需要引起临床医师的重视。�
2．2 心电图误诊情况分析 综上所述，引起AMI误漏诊的原因是多方面的，但是人为因素是造成AMI误漏诊的主要原因，如:医生阅读心电图的基本功差、临床思维方式较为混乱、综合判断能力低下等，这种情况在基层医师尤为突出。当遇到以其他系统症状首发或突出的疾病时，先入为主的观点干扰了对心脏病的认识，更重要的是由于最初心电图的不典型改变，丧失了诊断AMI的警惕性，未能对患者动态的ECG或心肌酶学监测，成误漏治。AMI病情凶险，死亡率高，而越早治疗效果越好。ECG是诊断AMI最重要的手段之一,但其灵敏性和特异性有一定限度,需要反复监测。上述原因掩盖不典型心肌梗死图形,常常导致误诊漏诊[5]。这就要求内科医生学会独立阅读心电图掌握典型和不典型AMI的各种心电图特点。在诊断易与AMI混淆的疾病时，不能单凭初始ECG就盲目诊断或排除AMI[6]。一定要加强ECG的动态监测，并且结合临床症状，熟练掌握各种AMI的ECG的特点，详细询问病史并动态观察心电图、心肌坏死标志物等，从而做出正确的诊断，最大程度减少非常事件的发生。�
参考文献
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［3］ 鲁端.心电图诊断急性心肌梗死的研究进展.心电学杂志，2001，20（2）:115-119.�
［4］ 李玉明.急性心肌梗死心电图快速判读：再灌注治疗循证手册.天津：天津科技翻译出版公司，2004：11.�
［5］ 邹冠蓉.不典型心肌梗死的心电图新概念.医师进修杂志,2003,26(7):49-50.�
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