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[摘要]目的:总结颅骨缺损钛网修补手术操作的体会。方法:采用覆盖法对18例患者进行电脑三维塑形颅骨缺损钛网修补术。结果:术后仅1例(5.6%)术区出现积液,其余17例(94.4%)恢复顺利。结论:电脑三维塑形颅骨修补手术操作中选择恰当的方法能取得良好的手术效果。
[关键词]颅骨缺损;钛网修补
[中图分类号]R651.1
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0076-01
因创伤及手术等因素造成颅骨缺损是神经外科常见病之一,颅骨缺损不仅给患者带来躯体上的压力,而且带来心理上的负担,严重影响患者的日常生活。本次将电脑三维塑形技术应用于颅骨修补术中,大大缩短了手术及麻醉时间,降低了手术风险,减少了塑形工作量及术后并发症,提高了塑形满意度,效果满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:遵义县人民医院脑外科2007年6月～2009年6月收治18例颅骨缺失的患者,其中男性11例,女性7例,年龄16～64岁,平均年龄(38.50±8.45)岁。缺损原因:颅脑外伤术后11例,脑出血术后4例,颅骨纤维异常增生症术后1例,脑膜瘤术后1例,嗜酸性肉芽肿切除术后1例。缺损部位:额颞顶9例、颞顶4例、额部2例、额颞2例、顶部1例。缺损时间0～12个月。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备:患者术前行头颅CT薄层扫描(每2mm一层),并将颅骨三维重建图像信息传输到相关器械公司,由该公司对患者颅骨三维重建图像,经计算机三维重建技术将钛板压制成型,得到数字塑型钛网。
1.2.2 手术方法:气管插管全身麻醉,手术沿原切口切开头皮,仔细分离皮瓣,暴露骨窗缘外1cm左右,钛网边缘超出缺损颅骨1cm,暴露缺损区,在颞部将颞肌分离开,颞肌的处理,较大的颅骨缺损应尽可能按符合解剖生理,继发损伤少等要求进行修补,若解剖修补有困难或易引起较重并发症时,则采用功能性修补(颞肌上法),同样能改善颅骨缺损综合征,改善脑局部血循环及减轻局部疼痛等。颞肌下法:①硬膜外血肿清除减压术后,硬膜完整或已作硬膜修补者;②去骨瓣减压,已行颞肌固定,修补前无颞肌挛缩与萎缩者;③术前有局限性癫痫,考虑为减压窗部脑瘢痕引起,需行术中切除者;④术前影像学检查减压窗下有局灶性脑外积液者。注意保护硬脑膜勿破裂,将骨缘外骨膜分离约2cm,术区彻底止血,反复用0.9%氯化钠注射液冲洗,将成型钛网覆盖于骨窗,嵌合满意后用钛钉固定于颅骨,皮下放置引流管,分层缝合头皮。
1.2.3 术后处理:常规抗炎,预防感染,术后24h拔除引流管,加压包扎,术后7～8d后拆线。
2 结果
全部患者恢复良好,术后仅1例(5.6%)术区出现积液,其余17例(94.4%)恢复顺利,无感染、硬膜外血肿及颅内血肿、颅骨固定松动、癫痫等并发症出现。头面部正面观左右对称,弧线美观,患者对塑形的满意率达100%。15例患者自觉症状和局灶性神经功能障碍有一定改善,6例术前表现为头痛、头晕、怕震荡、心理畏惧等症状消失,4例合并癫痫症状的患者修补术后,配合抗癫痫药物治疗,得到良好控制。
3 讨论
3.1 颅骨缺损多见于颅骨外伤减压术后,部分见于脑出血、颅内肿瘤、颅骨肿瘤术后,颅骨缺损可给患者带来一系列神经症状,如头昏、头痛、局部触痛、易激惹、焦躁不安、记忆力下降、注意力不集中,或对缺损区域存在恐惧心理,Yamaura等将这一系列神经症状命名为颅骨缺损综合征。国内外学者分别对颅骨缺损患者进行了脑脊液动力学和脑血管储备能力及脑葡萄糖代谢方面的研究,发现骨缺损区皮瓣松弛的患者,脑脊液动力学都有不同程度的紊乱,脑血管储备能力下降,脑葡萄糖代谢减少。行颅骨修补术后,随着脑脊液动力学紊乱的纠正,脑血管储备能力的恢复,脑葡萄糖代谢的增加,患者的神经症状可完全消失或部分改善,同时颅骨修补术后,可防止脑组织再次损伤,恢复颅腔生理密闭性,以及恢复患者原有面貌,达到美观的要求。
3.2 颅骨修补手术指征:①颅缺损损直径大于3cm;②缺损部位有碍美观;③引起长期头痛、头晕等症状难以缓解;④脑膜及脑瘢痕形成伴癫痫,需同时切除病灶;⑤严重精神负担影响工作与学习。手术修补时间一般3个月到半年,传统的6个月后修补手术的观念已有争议,临床证实伤后3个月左右手术更为适宜。单纯凹陷性骨折,碎骨片摘除术后,颅骨肿瘤术后可一次同期手术完成颅骨修补。修补材料由于钛合金无毒,致炎、致敏性低,具有良好的生物相容性和较低的生物蜕变性,且耐腐蚀性高等优点,目前已得到广泛应用。颅骨有一定的生理曲度,且个体化强,故钛网需塑形后植入,才能符合颅骨缺损的生理弧度。术中塑形比较费时,使手术难度增大、时间延长,完全手工操作,形状带有不确定性,从而难以预测手术结果是否完美,缺损颅骨边缘容易翘起,发生“棱角”效应,容易刺破头皮。而术前应用电脑三维塑形技术将二维钛板塑形造型个性化,符合颅骨缺损部位的生理曲度,手术操作简便,固定牢靠,手术创伤减少,手术时间缩短,创面暴露时间亦相应减少,使得患者术后发生积液及感染机会大大减少,使手术后的修补体与患者原颅骨完美嵌合,术后更加美观。同时术中使用钛钉数量也明显减少,从而为患者节约了费用。
3.3 电脑三维塑形技术可以将强度非常高的钛板塑形成颅骨缺失的形状,完全克服了高强度钛板塑形的问题,使病人能使用高强度钛网,保证了病人的安全。同时固定采用GuduMedical契型螺钉,此螺钉的尖端至头部全为螺纹设计,螺杆呈圆柱形,能增强内固定的稳定性。螺纹采用高抗扭式设计,可有效避免折钉,尖端为契型口式设计,便于咬紧骨头及快速进入。在应用该技术手术时,应注意:①在颞部应考虑颞肌的存在,尽量将颞肌分离出来,以免对颞肌造成卡压,影响咬合;②修复体与硬膜间常有空隙,有时较大,可能术后会造成积液、积血,可采用尽量头低位以利脑组织膨出,硬脑膜悬吊4～5针于钛网上,本次研究中采用此方法无1例发生积血、积液;③钛钉固定时应将颅骨外板钻孔,颞底处因颞骨菲薄钛钉吃不上力,不必固定,不会影响稳定性;④术后切口轻度加压包扎,有利于皮瓣的止血。
