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摘要目的：探讨对Ⅱ型呼衰患者应用Bipap呼吸机治疗时的护理方法。方法：收集2003年12月至2007年11月我院ICU在综合治疗基础上收治的Ⅱ型呼衰患者60例，其中31例予以中心管道鼻道管氧疗（对照组），29例应用Bipap呼吸机无创通气治疗（治疗组），对两组进行疗效对比。结果：治疗组实施Bipap呼吸机无创通气，通气后30分钟－3小时，呼吸困难减轻，呼吸频率及心率下降，经皮血氧饱和度及动脉血氧分压均明显升高，动脉二氧化碳分压显著下降，与对照组疗效比较，具有显著性意义（P＜0.05）。结论：Bipap呼吸机治疗Ⅱ型呼衰有确切的疗效，对患者进行心理护理和保持呼吸道通畅是使用Bipap呼吸机治疗的前提；各项生命体征、意识状态、尿量及血气指标是Bipap呼吸机治疗时的观察重点。
关键词Bipap呼吸机；Ⅱ型呼衰患者；护理
Bipap呼吸机具有无创、有效、安全及依从性好的特点，目前已广泛应用于慢性阻塞性肺病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的治疗，文献报道[1，2]对于改善COPD伴呼吸衰竭患者的二氧化碳潴留及低氧血症可取得较好效果，能够减少有创机械通气需要，避免气管插管和气管切开的并发症，同时节省人力、物力和财力。
我们对于本院ICU收治的COPD合并重度Ⅱ型呼吸衰竭患者采用Bipap呼吸机辅助呼吸治疗的临床观察，总结治疗效果及护理体会，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
收集2003年12月－2007年11月间我院ICU收治的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者60例。其中男48例，女12例，年龄（65.12±7.44）岁，由普通病房、急诊室或外院转入。收治前已确诊为COPD合并重度Ⅱ型呼衰，部分患者存在不同程度的意识障碍，包括烦躁、淡漠或嗜睡。
1.2材料
应用美国伟康公司生产的Bipap S/T－D30型呼吸机，并用以组织相容性好的优质硅胶制成的面罩，以改良的三头带固定。
1.3治疗方法
对照组31例予中心管道鼻导管氧疗，治疗组29例患者进入ICU后均接受Bipap呼吸机经面罩辅助通气，模式采用同步或同步/定时，吸气压（IPAP）15－25cmH20，呼气压（EPAP）0－8cmH2O，吸氧流量2－8L/min，通气开始后12h内每隔0.5－2h复测血气分析，以后根据病情逐渐延长血气分析观察间隔，并同时进行持续心电、血压、呼吸、体温及氧饱和度监测等生命体征监护。
1.4疗效观察
在ICU停留期间使用Bipap呼吸机辅助呼吸并顺利脱机直至离开ICU者为治疗成功，病情恶化而行气管插管或气管切开者为治疗失败。其他观察指标包括血气分析、意识状态、生命体征监测。
2治疗效果
治疗组29例经Bipap呼吸机无创通气后观察3hr，其中23例呼吸困难缓解，呼吸频率（20±2.3）次/min，心率为98±3次/min，8例意识由嗜睡转清楚。治疗3天后23例临床症状好转，血气结果分析PH7.40±0.13，SPO2为94±0.03，PaO296.1±3（mmHg），PaCO239.6±1.39（mmHg），2例临床症状改善不明显，4例再次出现嗜睡或烦躁，呼吸浅促，胸片提示肺部感染加重，立即予床旁经鼻气管插管行有创机械通气，其中3例获得良好预后， 1例死亡，住院时间为（14.3±8.6）d，对照组31例经中心管道鼻导管吸氧后观察3hr，其中17例呼吸困难缓解，呼吸频率（24±3.1）次/min，心率104±6次/min，5例意识由嗜睡转清楚。治疗3天后，17例临床症状明显好转，血气结果分析PH7.32±0.26，SPO2 0.92±0.03，PaO290.8±1.8（mmHg），PaCO243.6±2.6（mmHg），5例临床症状改善不明显，9例再次出现嗜睡或烦躁，呼吸浅促，胸片提示肺部感染加重，即予床旁经鼻气管插管行有创机械通气，其中4例获得良好预后，3例死亡，住院时间为（15.7±9.4）d。两组治疗后3hr呼吸频率及血气分析结果比较及两组治疗后临床疗效比较见以下表1、表2。，
3护理
3.1心理护理重视Ⅱ型呼衰：由于二氧化碳潴留明显，引起病理性的意识障碍。患者出现烦躁不安，再加之对戴面罩的不适感和幽闭恐怖，使其很难配合呼吸机。在使用Bipap呼吸机前，应耐心做好解释工作减轻患者紧张恐惧心理，使治疗过程顺利完成。同时向患者家属介绍使用呼吸机的必要性，取得理解，更好促进患者配合治疗。在使用Bipap呼吸机时可对患者采取适应性连接（5），以增加无创通气的舒适度，在配戴面罩的过程中，充分与患者交流，观察患者的耐受性，呼吸困难的程度，在床旁持续监测呼吸形式，胸廓和呼吸肌的活动，减少患者的焦虐、紧张和不安，必要时对烦躁病人采取保护性的制动。在本文提及的失败病例中有几例由于各种心理因素和病情恶化所致的意识障碍加重而不能配合呼吸机，出现与呼吸机拮抗，不能与呼吸机同步而导致治疗失败。
3.2正确指导患者配合呼吸机治疗：治疗过程中胃胀气的现象较常见，嘱患者在机器送气时避免张口，用鼻子吸气。对腹胀明显者可利用胃管减压排气方法缓解症状。对不能配合呼吸机而产生呼吸机拮抗的患者，解决方法可采用对清醒患者在使用前说明注意事项，取得合作。对神志不清或呼吸过快者可在应用初期手持面罩一段时间，必要时也可使用简易呼吸器给予适当过度通气，待呼吸平稳、基本同步后再戴头套。
3.3使用呼吸机期间的饮食护理：进食时采取半卧位，减少食物反流和腹胀。进食前短时间提高吸氧浓度，避免发生低氧血症。对持续氧疗的患者在Bipap治疗期间勿中断，可通过各输氧孔持续供氧；进食时也可使用储气囊面罩或双鼻式鼻塞短暂替换呼吸机给氧。严密观察血氧饱和度的变化。
3.4保持呼吸管道的密闭通畅：选择合适的面罩，有条件时可根据患者的脸型定制面罩，并调节固定带的松紧度，以能伸入一小手指为佳，观察患者使用面罩情况。固定带过松，尤其烦躁病人因不配合而发生的面罩松脱，严重影响Bipap的通气效果[3]。固定带过紧会造成鼻面部的受压引起局部肿胀、充血，出现皮肤破损。患者自觉不适，常常不能耐受而拒绝治疗，使治疗不能正常进行。可垫少许薄棉垫于鼻梁处或定时放松面罩、局部按摩等方法，预防面部并发症的发生，原则是在早期，为了迅速改善患者的病情，在不至于引起严重压伤的情况下，可给予较高的压力，以尽量减少漏气（5），通过运用上述有效的护理手段，本文中的患者对呼吸机的耐受程度有所提高，增加了治疗的成功率。
3.5加强湿化，保持呼吸道通畅：将气体湿化后再进入气道，可以防止呼吸道干燥，减少气道感染机会。患者带上面罩，常常诉口干。我们曾尝试在面罩右下方的吸氧孔插入吸管，使病人正常饮水，效果较好，并避免因停机或脱面罩引起的缺氧症状。通过给病人翻身，拍背，改变体位，鼓励自行咳嗽等方法，将肺深部痰咳出，必要时气道内吸痰，减少肺部并发症。
3.6加强床边监护：重度Ⅱ型呼吸衰竭合并意识模糊的患者，由于病程长，病史复杂并大多合并其他脏器损害，需加强生命体征监护[4]。在使用Bipap呼吸机期间，严密观察SPO2变化，通过对血气分析结果的观察对患者作客观评估。本文中的大部分患者因存在不同程度的意识障碍，在治疗期间要严密的床边监护和正确的护理评估，有效预防了面罩漏气，呼吸管道脱落，烦躁病人意外坠床的发生。根据SPO2水平和血气分析结果正确调整吸氧浓度，对于二氧化碳潴留病人，应保持低流量吸氧，以防流量过高加重二氧化碳潴留。经常观察血氧指套有无滑脱，避免因接触面积缩小或滑脱而引起异常SPO2的数值。
3.7做好消毒工作：停用呼吸机后，接口、螺纹管、面罩用消毒液浸泡。呼吸机应用消毒液擦拭干净，定期保养。
4小结
Bipap即所谓双相气道正压辅助通气。其优点是平均气道压低，可防止气压伤发生及肺的过度通气；通过一定水平的EPAP，可以部分抵消内源性PEEP，改善过度充气，有利于二氧化碳的排出。
Bipap经面罩通气可以增加呼吸功能不全患者的肺泡通气量，防止肺萎陷，使呼吸肌得以休息而消除疲劳，减轻呼吸功，避免建立人工气道造成的并发症，同时又保留了气管插管和切开的机会。当中心管道鼻导管吸氧不能保证氧合，或患者出现明显呼吸肌疲劳征象时，及时行无创机械通气尤为重要，与中心管道鼻导管氧疗相比较有显著优越性。但对于行无创通气后呼吸困难仍无改善，氧合情况继续恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或气道分泌增多等表现时，应及时改用有创通气，本文中治疗组病例共有4例再行经鼻气管插管有创通气。早期使用无创通气治疗期间，护理上严密监测病情，实施适当的护理措施，气道管理得当，确保有效通气，能有效改善患者低氧血症和二氧化碳储留，防止并发症的发生，Bipap应用于COPD合并Ⅱ型呼衰患者对愈后起到积极促进的作用。
参考文献
[1]杨春梅，Bipap呼吸机辅助治疗COPD的护理34例，实用护理学，2002，18（4）：18。
[2]来颖，李方，老年慢性阻塞性肺疾病患者应用Bipap呼吸机辅助治疗的护理，宁夏医学杂志，2002，24（10）：636。
[3]江莉，Bipap呼吸机在COPD合并呼吸衰竭中的治疗和护理，大连医科大学学报，2002，24（3）：228。
[4]吴韩英，施云，Bipap呼吸机治疗慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的护理，医学文选，2000，19（6）：991。
[5] 李春燕 ， 曹志新， 王辰 . 管路漏气对无创机械通气影响的研究[J] .中华护理杂志，2007，9（9）：805-806
