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眼球及其附属器官与外界直接接触极易受伤,一般情况下均是由于在生活中的意外事故造成的。锐利器械所致的角巩膜穿通伤等在临床中较易诊断,而钝器伤所致的隐蔽性巩膜裂伤却容易被忽视而漏诊,因此会失去最佳治疗时机。
1临床资料
病例1:李某,男,7岁,左眼在玩耍时被同伴用土块砸伤一个月,受伤后在当地医院诊断为"左眼挫伤结膜下出血",经治疗结膜下瘀血不吸收,并伴视力轻度下降来诊。眼科检查:视力右眼5.0,左眼4.8(不能矫正),右眼前节未见异常。左眼:眼睑位置正常,无明显水肿,可见轻度瘀斑,结膜充血,五点钟位置距离角膜缘5mm处可见结膜下片状瘀血,色暗红,轻度隆起,角膜光滑透明,瞳孔正圆约3mm大小,对光反应灵敏,眼底检查未见异常。指测眼压T-1,根据临床表现怀疑有巩膜裂伤,手术探查,在角膜缘5点处见巩膜伤口2mm,色素膜嵌顿,经冲洗后手术缝合,愈后良好。
病例2:赵某某,女,67岁,农民,在烧火做饭时,右眼被劈柴弹伤15小时。眼科检查:视力右眼手动,左眼4.9,右眼结膜下出血,未见结膜伤口,角膜光滑,前房积血约2/3角膜,眼底透不见,指测眼压T-2,根据临床表现,怀疑有巩膜裂伤,经手术探查,发现赤道部巩膜伤口8mm大小,给予伤口缝合,住院抗炎对症治疗视力有所恢复。
病例3:冯某某,男,38岁,右眼被臂力器弹伤半小时。查体:视力右眼4.0,左眼5.1,右眼外部无损伤,球结膜下出血,色暗红,角膜光滑透明,前房积血少量,晶状体半脱位,眼底透照不清,指测眼压T-2根据临床体征,巩膜裂伤的可能性很大,手术探查,发现颞侧赤道部巩膜伤口约1cm,给予整复伤口缝合,经治疗视力恢复到4.6。
2讨论
巩膜裂伤是眼钝挫伤中较严重的损伤,而隐蔽性巩膜裂伤往往因为结膜的完整无损以及结膜下大量积血而被忽视以致漏诊。隐蔽性巩膜裂伤,又称结膜下巩膜破裂,当眼球受钝物撞击后,由于球结膜弹性好,而发生单纯的巩膜破裂,而表现为结膜下浓密的积血,由于眼内容物大量脱出而呈暗红色隆起,该处常为巩膜伤口破裂处[1] 。挫伤后常伴有眼压降低,视力减退,玻璃体积血或前房积血。在眼科临床工作中,一旦有眼外伤患者有球结膜下血肿,同时伴有视力,眼压降低,应考虑是否有巩膜裂伤,色素膜脱出,因为大量的积血常常掩盖病情。还有一部分患者挫伤后,裂口隐蔽在直肌下,赤道前后甚至视神经周围,不能直观发现,病损部位非常隐匿,因此在临床中若根据临床体征怀疑有巩膜裂伤,应立即切开球结膜,探查巩膜伤口是否存在,若手术探查发现巩膜裂伤,应根据伤口状况给予相应处理。结膜完整而巩膜裂伤伤口较小且已基本愈合者,可不予处理,因为有球结膜保护感染的机会很小[2] 。若巩膜伤口较大且有组织嵌顿,则应打开球结膜,将色素膜组织送回球内,用3-0白丝线将巩膜裂口作直接缝合,缝线深度占巩膜全厚的1/2-1/3进出针均距伤口1mm [3]。如破裂伤口很长超过半周,眼内容已经大部流失失特别是视网膜,眼球无法修复且视力术后恢复无望,应作眼球摘除,以预防交感性眼炎[4]。若有巩膜裂伤不探查而延误治疗,会发生眼内炎及交感性眼炎,后果非常严重。上述三例患者眼挫伤后前部球结膜均完整无损并且球结膜下积血,视力下降,眼压明显降低,考虑有巩膜裂伤,给予了及时的手术探查,收到了良好的治疗效果。因此,作为眼科医生,在接诊眼挫伤患者时,一定要详细查体,认真分析病情,避免误诊延误治疗。
参考文献
[1] 陈钦元,眼科手册,上海科学技术出版社。1991.11,245.
[2] 王超廷,崔国义.眼科大词典.河南科学技术出版社.1991.12,931.
[3] 刘家琦,实用眼科学,人民卫生出版社.1982,732.
[4] 杨钧,现代眼科手册,人民卫生出版社.1993.7.541.
