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【摘要】 目的 探讨门脉高压症合并大出血行急诊脾切、门体断流手术的临床效果。方法 对48例门脉高压症合并大出血手术进行回顾性分析。结果 治愈出院46例,围手术期死亡2例,止血率100%远期随访最长达8年无出血。结论 手术治疗是门脉高压症并大出血的重要手段,合理选择手术时机、确切断流是关键。
【关键词】门静脉高压症;出血;脾切除术;断流
门静脉高压症是由不同原因所致肝硬化以及一些非肝硬化病因造成的门静脉系统回流受阻血流淤滞使门静脉压力超过正常范围而表现出来的一组综合征,食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者的严重并发症，其发病率约占上消化道大出血的1/4~1/3,急诊治疗难度大、并发症多、病死率高,如治疗不当常导致患者死亡。1996~2006年我院对48例门脉高压患者急诊施行了脾切除、门体断流术，效果较好。现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组患者共48例,男32例,女16例,最大年龄74岁,最小12岁,平均43岁。乙型肝炎肝硬化39例,丙型肝炎肝硬化 6例，酒精性肝硬化3例。术前有出血史26例,第一次大出血 22 例。均有脾肿大,其中左肋缘下5 cm以内23例,5 cm以上者25例。48例患者肝功能child分级:Ａ级21例(43．8%),Ｂ级24例(50%),Ｃ级3例(6．3%)。
1．2 方法 患者入院后根据不同情况立即建立２条周围静脉通道快速补充晶体液、胶体和输血等，并行锁骨下静脉置管进行中心静脉压监测，使用止血药和三腔管压迫止血。对急诊患者的病史、临床表现及相关检查明确掌握，评估患者的肝脏功能代偿能力，观察１2 ｈ不能控制出血者予以急诊脾切、门体断流术。术中切除脾脏,离断近端1/3胃周围血管和贲门上6 mm食管旁血管尤其是高位食管支、异常高位支和胃后支,而达到降低门静脉压力和止血的目的。
2 结果
近期手术止血率100%，治愈46 例，治愈率95．8%，围手术期死亡 2例，死亡率4．2%，为肝功能Ｃ级患者，死亡原因系多脏器功能衰竭。出院时肝功能分级与术前对照改善者22例，占47．8%,无变化17例，占36．9%,减退9例，占18．8%。46例中获随访41例,随访时间6个月~8年,平均随访时间4年；随访1年肝功能恢复者32 例，未恢复者9 例，上消化道钡餐检查，静脉曲张明显减轻者33 例，无变化者8 例。随访3年再出血者12例，出血量不多，其中9例保守治疗痊愈；3例经胃镜套扎止血。34例可以进行一般的日常工作生活。
3 讨论
上消化道出血是门静脉高压症最为常见的严重并发症。尽管药物和内镜治疗的发展使得门静脉高压症并上消化道出血患者的非手术治疗的防治效果得到了很大地改善,但对于重度食管胃底静脉曲张及大出血的患者, 药物和内镜治疗往往难以取得良好的防治效果,此时手术治疗便是预防和治疗门静脉高压症并上消化道出血的重要选择[1] 。脾切加断流术具有操作简便,手术条件较宽,对肝功能和肝储备能力影响不大,急诊手术止血率高,近、远期疗效好的优点,且易于在基层医院推广应用[2]。结合本组患者浅谈一下治疗体会。
3．1 正确地判断出血量,尽早地扩容治疗是抢救成功的基础。患者入院后根据其血压、脉搏、外周血液循环情况以及病后尿量、呕血、便血量综合判断出血量,尽早扩容治疗；输入新鲜血液,为止血治疗争取时机,保证患者体内有效循环,减少因大量失血而导致的有效循环量严重不足、肝脏缺血缺氧加重、肝功能衰竭等并发症的危险；生理盐水多次灌肠，清理肠道积血减少血氨吸收，应用有效的抗生素控制移位的细菌感染；及时地选择有效的止血方法是救治的关键。我们选用了在放置双囊三腔管监测的基础上,静脉应用善得定药物,有效的降低门静脉压,减少静脉曲张的血流,达到止血的效果。可避免气囊填压过久所致的不良反应,防止药物治疗失败,立即行气囊充气填压,增加抢救的安全性。
3．2 以下情况应考虑急诊手术治疗 首次大出血患者出血速度快，出血量大，经积极保守治疗12 h出血不能停止；既往有上消化道大出血史者建议立即手术，患者反复出血延误手术甚至垂危状态下手术只会丧失救治机会。手术中为了尽量减少手术创伤和对肝脏功能的损害,首选断流手术。防止术后脾梗死及治疗脾亢,术中应尽可能切除脾脏。如患者病情危重可考虑不切除脾脏而仅行脾动脉结扎。贲门胃底周围血管离断要彻底,即自小弯侧胃角部、大弯侧无血管区开始向贲门方向紧贴胃壁,逐一切断结扎所有进入胃、食管的血管,直到食管下端6 cm尤其是高位食管支、异常高位支和胃后支。确切结扎、切断以上各支是预防术后再出血的根本。
3．3 术后护肝和营养支持疗法 术中充分供氧,使血氧饱和度在90%以上。术后患者送入监护室进行监护，继续护肝治疗。早期进行肠内营养。围手术期肝病患者进行肠内营养支持可以提高患者对手术应激的耐受力，促进术后的顺利恢复[3]。我们的做法是在术中行胃造瘘术置肠内营养管亦可预防断流术后胃潴留。术后第１天开始进行肠内营养，逐日增加至满足需要量后维持，待患者开始进食之后逐渐减量、夹管，2周后拔管。预防性应用3代头孢和灭滴灵,术后1周内每天应用白蛋白10~20 g,隔日输新鲜血浆300~600 ml,间断低流量吸氧和超声雾化。密切观察肝肾功能变化。门静脉高压症外科治疗的术式很多,各有利弊,我们应该扬长避短,谨慎选择术式,使患者的再出血率及病死率大大下降,达到良好的治疗效果。
参考文献
1 扬连粤，刘振.门静脉高压症并上消化道出血的外科治疗进展.临床外科杂志，2007，15:3.
2 张毅,王智勇.门奇静脉断流术治疗门脉高压症54例报告.中国普通外科杂志,1998,7(5):291-292.
3 张珂，孙文兵，王慧芬，等．贲门周围血管离断术后早期肠内营养支持的临床研究．中华肝胆外科杂志，2004，10(6):369-372.
