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【摘 要】 目的 就临床药物使用中存在的问题及对策进行探讨，以提高临床用药的合理性。方法 以实际工作为依据，参考相关文献，分析临床药物使用中的安全性、针对性及具体问题，并提出相应对策。结果 临床药物合理使用的基础是医、药、护团结协作。结论 临床药物合理使用的根本保障是严格按照规定要求用药。
【关键词】 临床药物使用；问题；对策
安全、有效、经济、适量是临床合理用药的根本原则，也是医、药、护共同协作才能完成好的系统工程。随着医疗卫生事业的发展，新的治疗药物的增加，给临床选药、用药提供了极大的帮助，也带来了如耐药性、副作用、相互作用、药品使用不尽合理等诸多问题。如何应对这些问题，是药物使用时存在着需要不断解决的问题。
1 药物使用的安全性
药物使用的安全性贯穿于临床药物使用的全过程,是药物有效、经济、合理使用的首要条件,临床药物使用中应注意以下问题。
1.1 药物使用中“量”的问题。由国家卫生部出台并于2007年5月1日实施的《处方管理办法》第四章第十四条明确规定：医师应当根据医疗、预防、保健的需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。然而在实际工作中,医生随意加大或减少药品使用量的情况屡见不鲜,究其原因：①法律、法规意识不强或不清楚。②个别医生业务不精,对个别药品的用法用量不清楚,凭感觉用药。③通过超量使用的手段加大处方量,开人情方和利益方，这在我院免费用药的军人及特殊患者用药上尤为突出。超量使用不仅浪费资源，加重患者的负担，还可能引发药品各种毒副作用；而药量不足则不仅达不到治疗效果，还可能引起机体耐药性或耐受性。因此，严格按说明书要求用药，是药物安全有效使用的重要保证。
1.2 药物配伍的问题。药理性配伍变化和理化性配伍变化是判别药物能否联用的两个重要指标。对此，药房和临床各室均应配备365种药物的配伍禁忌表，以便随时查对。有条件的医疗机构应配备能够显示药物间配伍禁忌的计算机软件，以利于医、药、护人员及时、快速、准确、全面的判定药品能否配伍使用。新药和其它药物伍用前,应详细阅读新药说明书,认真分析用药情况,避免“配伍禁忌”。应当充分发挥临床药师和药学情报人员的指导作用，做好新药入院前的资料收集和药品入院后使用的跟踪调研工作，发现问题及时纠正和上报。
1.3 中药安全性的问题。尽管“关木通事件”让国人震惊；比利时的Nortier于2000年发表的《中草药（广防己）并发尿乳头癌》一石激起千层浪[1];2006年6月1日SFDA紧急叫停鱼腥草注射液等7个注射剂使用、受理和审批的通告引起广泛关注。然而传统中药使用安全，不良反应少，甚至“中药有病治病，无病健身”的观念在国人心中依然根深蒂固。有报道：某医院在对该院90例药物不良反应报告中，中药不良反应占了13.3%，仅次于抗感染药[2]；仅1996年，国内主要医药期刊中不良反应报道就有283篇，共936例，涉及饮片及制剂品种156种，不良反应涵盖了其所触及的各个方面[3]。因此加强宣传，改变国人对中药不良反应的认知观念，提高对中药不良反应的认识，是药品安全有效使用的又一重要举措。
2 药物使用的针对性
目前临床多药并用现象较为普遍，以抗生素为例，笔者在实际工作中常见抗革兰氏阳性菌、抗革兰氏阴性菌及抗病毒药同时并用现象（两头堵）。这在紧急、危重情况下是无可非议的,但在一般情况下盲目使用就欠妥,对此我们应做到以下几点。
2.1 应尽早采集标本,鉴别致病菌种。在使用抗菌药物前应尽可能的先采集血、尿、痰、粘液、分泌物等标本,进行细菌培养,根据病原菌种类及细菌药敏试验结果选用药品和调整给药方案。
2.2 应有针对性地选用尽可能少的药物。对单一菌种感染,应选用对此菌种敏感或特效的窄谱抗生素,对混合感染则应依菌检结果选用广谱抗生素或选用对各细菌有效的两种抗菌药物。应避免广范围使用多种抗生素，以防止“菌群失调”和免疫功能低下而致的二重感染。对老年人，儿童及肝、肾功能不全的患者使用抗生素时尤应谨慎。要始终把“安全”放在抗生素选用的首位。
2.3“老药新用”的问题。“老药新用”是近年来很多医药企业和医务工作者研究推崇的又一“热点”问题,如《黄连素的临床应用进展》[4]、《喹诺酮类药物的抗结核作用》[5]等;笔者对“老药新用”常感疑惑的是：①老药新的用途与专科药相比在疗效上、经济上及不良反应上是否有优势。②新的用途用于临床,其原有的作用是否转为该药的不良反应或成为无用的代谢产物。因此对“老药新用”的提出，应注意科学性和合法性，应有严格的临床试验设计，并受到药政部门的监督管理。在使用中应权衡利弊，不可盲目使用。
2.4 复方制剂问题。目前,以商品名命名的复方制剂较多,作为处方医师,必须了解其组成,避免重复用药,作为药品研究者和药厂生产者要避免生产能治“百病”的药物，因为即使该药能治“百病”，而对于只患一种病的患者来讲其它治疗99种疾病的作用，只会起到副作用或不良反应，至少会为代谢和排泄这些药物而加重机体脏器的负担。因此，倡导和规范通用名的使用，加强上市药品的监督管理，使研发和生产向“精”的方向发展是确保临床合理用药的有效之举。
3 药物使用过程中的问题
3.1 氨基糖甙类抗生素的静脉点滴[6]。静脉滴注庆大霉素、奈替米星等氨基糖甙类抗生素药物时,如果静滴速度与普通输液滴速相同,经血药浓度测定,在1h后即已达到中毒浓度；如将常规剂量改为肌注,则0.5h即可达有效血药浓度。另外将目前常规以500ml输液稀释24万U庆大霉素点滴方式，改为以普通速度点滴0.5h后,将剩余的3/4药量均匀的在6～7h内滴完,则在此时间内血药浓度均可维持在有效抑菌范围内,又不会达到中毒浓度。因此，此类药物使用中宜选用肌注，如果静脉点滴，则滴速要慢，或将一日剂量分次点滴为宜。
3.2 糖皮质激素的使用。将糖皮质激素当作“退热剂”已成为临床退热的时髦用法,笔者认为对于因感冒引起的高热,使用糖皮质激素退热,减少患者的能量消耗尚可,但对于一些患有高热不退,抗生素疗效欠佳的肺炎患者,使用糖皮质激素不仅不能加速病程的治愈,反而使肺炎病灶经久不消。另外应将激素具有的抗炎抗免疫的作用与抗菌作用区别开来，避免长期服用造成的细菌和真菌感染。
3.3 药物的服用方法和输液中注意的问题。药师发药时要做好药物使用方法和注意事项的“叮嘱”与“交待”工作,临床护士在药物的具体使用中应严格按规程操作,按要求做好药品滴注过程中的防护和各种用药事项的处理,该避光的做避光保护,该注意滴速的应当按规定的速度进行滴注，并在规定的时间内滴完；药物应现配现用，避免因提前配制引起药物的降效和有害物质的生成。
参考文献
1Noristic JI,Martinez MC,Schmiser HH，et al.Urothelial carcinoma associated with wse of Chinese herb.N Eng J Med，2000, 342:1686-1692
2李晓荣,谢平.90例药物不良反应报告分析[J].医药导报，2000,20(3):184
3梁进权,等.1996年国内主要医药学刊报道的中药不良反应[J].中国医院药学杂志,2000,20(3):184
4刘朝江.黄连素的临床应用进展[J].中国医院药学杂志,2005,3(25):272
5马与,黄学锐.喹诺酮类药物的抗结核作用[J].中国医院用药评价与分析,2004,4(5):305
6梁树炎，殷乐平.临床药物应用中存在的的问题与对策[J].中国药房,1997,8(4):175
（收稿日期：2007-07-22）
