【www.zhangdahai.com--整改措施】
【关键词】糖尿病;缺血性脑血管病 脑血栓形成是脑梗死最常见的类型,约占全部脑梗死的60%。其常见原发病为糖尿病、高脂血症、高黏血症和高血压,其中糖尿病在诸危险因素中居首位。糖尿病脑血管病是糖尿病致死致残的主要原因。有关文献报道糖尿病合并脑梗死占糖尿病脑血管病发病率的89.1%。沈阳新民市人民医院神经内科2004年7月至2008年12月收治55例糖尿病合并脑血栓形成患者,现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本文资料均为2004年7月至2008年12月本院住院治疗的糖尿病(DM)合并急性脑梗死(全部急症CT确诊)。本组55例,男34例,女21例,年龄43~92岁,平均62岁。其中I型糖尿病6例,Ⅱ型49例,既往有脑血管意外病史30例,其中脑梗死21例,脑出血7例,蛛网膜下腔出血2例。发病前有明确糖尿病史43例,其中I型糖尿病2例,Ⅱ型41例,病程5个月~35年,平均12年,8例长期正规监测和用药且血糖控制良好,12例未正规治疗或血糖控制不佳。入院时血糖值在8.0~22.3 mmol/L。
1.2 实验室检查 胆固醇高于正常值者20例,占总数的36.3%,三酰甘油高于正常值者35例,占63.6%。
1.3 医技检查 入院后均经头颅CT或MRI检查明确诊断为脑血栓形成, 且有多发性梗死的特点,不累及双侧半球,多个脑叶或基底节、小脑、脑干。55岁以上者,多合并脑萎缩,占55岁以上者的89%。
1.4 治疗及转归 本组确诊后入院常规行凝血系列、血细胞分析、肝功、肾功、血糖等化验,血糖增高者均给予降糖药物或胰岛素控制血糖,降低颅内压力给与脑细胞活化剂,无禁忌证者给予降纤酶溶栓、对症、支持治疗,其中1例治疗无效死亡,5例血糖控制不佳。余49例临床症状好转,出院前血糖基本控制在正常范围。16例生活完全自理;30例遗留轻度肢体运动障碍或语言功能障碍,生活部分自理;9例遗留明显神经功能缺损而长期卧床。出院后继续维持降糖药物治疗,随访3个月无死亡病例。
2 讨论
2.1 糖尿病的各种并发症是患者致残、致死的主要原因,糖尿病并发脑血管病是糖尿病血管病变之一,该病的比例是非糖尿病患者的4~10倍,其大、中、小动脉、毛细血管和静脉,均可累及,说明脑动脉硬化与糖尿病有密切关系。
糖尿病是脑血管病的独立危险因素,据文献报告糖尿病患者约25%死于脑血管病,国内流行病学对糖尿病合并脑血管病调查显示,缺血性脑血管病89.1%[1]。糖尿病脑血管病发病机制至今尚未明确,目前认为可能是多种不良因素相互重叠作用的综合结果。一般认为:大、中、小脑动脉粥样硬化,糖尿病加速脑部小动脉粥样硬化,机制如下[2]:①高血糖对脑血管内膜细胞有直接损害作用,进而致其对血浆蛋白渗透性增加而引起血管凝聚,细胞外基质血糖化可引起纤维高联,引起其弹性减弱致丧失;②脂质异常。糖尿病中常有血脂异常改变,促进血管壁细胞摄取脂质,糖尿病患者和非糖尿病患者相比,其动脉平滑肌细胞和巨噬细胞摄取胆固醇增加,LDL-C更易转变为胆固醇脂,LDL糖化损害了肝细胞上受体对其识别而使其代谢减慢,并通过另外受体结合而被巨噬细胞优先吞噬和降解,堆积在巨噬细胞内而促进动脉粥样硬化斑块的形成。因此,糖尿病合并脑血管病以缺血性病变为主,具有多发性、腔隙性等特点。有关文献报道糖尿病合并脑梗死占糖尿病脑血管病的89.1%。本组大部分病例还合并有高血压(51.9%)、高血脂(58.2%),更易导致脑动脉硬化的发生并促进其发展,从而加重病情,增加治疗难度。
2.2 血液成分和血流动力学改变 糖尿病患者血浆蛋白、纤维蛋白升高,血浆内某些凝血因子增加。高血糖、高血脂,造成内皮细胞损伤,致血小板功能亢进,血管舒缩功能失调,血液流变学异常,使血液高粘、高凝、高滞,加之糖尿病常同时伴有微血管病变及循环障碍,致多发性腔隙性脑梗死多见。
2.3 Ⅱ型糖尿病起病隐匿 本组资料发现脑卒中前无明确糖尿病的患者占24.3%,提示对脑梗死患者常规检查血糖,及时诊断、准确治疗十分重要。控制血糖的意义在于当已知或未知的糖尿病患者发生急性脑血管意外、心肌病、肢体坏疽、眼底病变等严重并发症时,一般均由其所归属的各专科进行治疗,这样极易忽视血糖的监测和控制。因此,在处理糖尿病其他急重并发症的过程中要尤其注意控制血糖,尽早使血糖稳定于正常范围。
总之,通过本组病例,可见高血糖和缺血性脑损伤互为加重因素,故对于脑血栓形成患者,要高度警惕糖尿病的存在,并积极监测控制血糖;对糖尿病患者应以控制血糖为治疗一切并发症的基础,胰岛素早期应用至关重要,尤其对缺血性脑损伤中除了发挥调节血糖作用外,在脑缺血再灌注过程中有直接保护作用。
参 考 文 献
[1] 张秀彬,李俐乐.糖尿病合并急性脑血管病41例临床分析.中国实用内科杂志,2003,7:424.
[2] 陈诺奇.高血糖对糖尿病合并急性脑梗塞的影响.中国糖尿病杂志,1996,4(1):18.
