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【中图分类号】R587.2 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0280-01 糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病患者失明的主要原因,发病率与患病时间和年龄呈正相关,为正常人的25倍。近20%的2型糖尿病患者在被确诊为糖尿病时已经存在严重的视网膜病变,其病情隐袭,容易被病人和医生所忽视而错失早期干预的时机,近10%的患者在五年内失明,是20~60岁人群首要致盲性疾病[1]。因为糖尿病患者数目的增加和患病人群的年轻化,我们必须高度重视眼部并发症的早期预防与治疗。
氧化应激是糖尿病微血管并发症的根本原因,Arif等对79名患者的观察发现非对称性二甲基精氨酸(ADMA)和爱佩琳(Apelin)这两种内源性物质在各组病人中并无差异,但Apelin与尿白蛋白/肌酐比率存在正相关[2]。Renu的实验发现,高血糖水平激活了牛视网膜内皮细胞的基质金属蛋白酶-2(MMP-2),MMP-2促进视网膜内皮细胞凋亡,通过抗氧化剂抑制MMP-2的产生和激活能够减缓视网膜毛细血管细胞的凋亡[3]。研究还发现,内质网(ER)应激反应也在DR的发病中扮演了介导的作用,衣霉素激活ER应激反应使炎症分子的表达增加,而4-苯基丁酸反过来使视网膜炎症分子的表达下降[4]。Bronlee发现少数的DR患者,在强化血糖控制后病变仍在进展,动物实验发现糖尿病狗血糖持续升高的最初2.5年里,眼部无视网膜病变,但在控制血糖在正常值的后续2.5年里却发生了明显的视网膜病变,称之为“高血糖记忆”,可能与糖酵解的中间产物增多引发线粒体内活性氧增加,进而使糖酵解途径中的酶失活有关。最近研究表明午后的血压升高与非高血压2型糖尿病患者的视网膜病变发生率相关。
DR早期常无眼部自觉症状,逐渐引起视力障碍、视物变形、眼前黑影飘动和视野缺损,最终导致失明,DR包括非增殖性(NPDR)和增殖性(PDR),前者表现为微动脉瘤形成,后者表现为新生血管形成。病理学基础是视网膜微循环异常,其中玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离是造成视力下降或丧失的主要原因。
DR的病因还未明确,但很多研究表明,高血糖、高血压、高血脂、妊娠等是DR的危险因素。使用胰岛素治疗,发生DR的几率要比不用胰岛素仅需饮食控制和口服降糖药的要高;血糖控制良好者发生DR较少较晚;高血压病和糖尿病肾病可加重DR的进展;妊娠可加重DR;血中胆固醇和甘油三酯的水平升高会加重病变;吸烟会加快DR;有糖尿病家族史者更易发生DR;眼压下降使眼灌注压升高,加重DR;已存在DR的患者没有进行适时的视网膜激光治疗,在经历白内障手术或青光眼滤过手术时会加重。这些给DR的综合治疗方案提供了可靠的依据。� 美国DCCT推荐使用的立体镜7视野30°彩色眼底摄影,但该方法较为昂贵和不便。为了克服检眼镜检查法和立体扩瞳30°摄影术(临床试验的金标准)的缺点,Stela等采用了非扩瞳的45°数字眼底照片,收到了较为理想的效果,优点是费用低廉、方便快速[5]。
早期视网膜病变主要采用抗凝药物治疗,如阿司匹林、潘生丁、肝素、尿激酶和羟苯磺酸钙等。眼底出血时可合用安妥碘或碘化钾及透明质酸酶治疗。Chung的研究表明醛醣还原酶和蛋白激酶C抑制物并不能阻止DR的进展[6]。甲磺酸一水合物能够提高DR患者的视力,却不能阻止DR本身的进展。研究发现ACEI类药物如卡托普利能够阻断视网膜毛细血管变性和炎症反应。一个新的趋势是利用碳酸酐酶抑制剂减少视网膜毛细血管的阻塞,减少NPDR的发生[6]。
激光凝固是治疗DR和黄斑水肿的标准方法,利用激光产生的光束,切断视网膜局部的缺血区域或直接封闭新生血管。如果能够得到早期适当的治疗,五年内失明发生率下降90%。尽管如此,只有35%~50%的病人有定期检查,错失了激光疗法的最佳时机,所以对糖尿病人的宣传教育和筛查计划的改善显得非常必要。
虽然现在对DR没有彻底治愈的方法,但通过严格正规的内科治疗,控制血糖和减少危险因素,可有效的降低或延缓糖尿病眼病的发生和发展。在这一领域的各种研究进展,也为DR的治疗开辟了更为宽敞的空间,给病人带来福音。
参考文献
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[2] Arif,et al., Plasma apelin and asymmetric dimethylarginine. Diabetes Research and Clinical Practice, Volume 84, Issue 3, June 2009, Pages 219-22
[3] Renu. Contributory role of matrix metalloproteinase-2.Free Radical Biology & Medicine 46 (2009) 1677�1685
[4] Jingming li.Endoplasmic reticulum stress is implicated in retinal in?ammation and diabetic retinopathyFEBS Letters 583 (2009) 1521�1527
[5] Stela Vujosevic, Screening for Rentinopathy, American Journal of Ophthalmology, In Press, Corrected Proof, Available online 5 May 2009
[6] Chung SS. Aldose reductase in diabetic microvascular complications. Curr Drug Targets 2005; 6: 475�86
作者单位:510060 广东广州中山大学中山医学院�1
510060 广东广州中山大学预防医学院�2
