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[摘要] 目的:分析沿下颌缘支逆向分离面神经方法切除腮腺肿瘤的手术效果。方法:统计2003年1月～2008年1月腮腺肿瘤手术57例患者的病例资料,所有患者手术时采用沿下颌缘支逆向分离面神经的方法。结果:全组患者顺利完成手术,术后2例并发涎瘘,3例面神经损伤。结论:沿下颌缘支逆向分离面神经的腮腺手术方法从浅到深分离,操作方便、术野清晰、创伤极小、出血较少、优点明显、效果满意。
[关键词] 腮腺肿瘤;面神经;下颌缘支
[中图分类号] R739.87 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-026-02
Clinical reaserch on 57 parotidectomy surgery patients with reverse separate facial nerve along marginal mandibular branch
ZHAN Jianwei,SU Guosen
(Oncology Surgery Depatrment, the People′s Hospital of Gaozhou,Gaozhou 525200, China)
[Abstract] Objective: To study the effect of resection of parotid tumors by retrograded and anatomized on marginal mandibular branch to separate facial nerve. Methods: 57 patients for resection of parotid tumors from January 2003 to January 2008 were analyzed.The way separating facial nerve by retrograded and anatomized on marginal mandibular branch to separate facial nerve was adopted for all patients. Results: All operations were successful. Parotid fistula appeared in 2 patients,facial nerve injury appeared in 3 cases. Conclusion: The way of reversing separate facial nerve along marginal mandibular branch was from shallow soft tissue to deep. It is an effective surgery way for convenient manipulation,clear field of operation, minimal trauma,less bleeding.
[Key words] Parotid tumors; Facial nerve; Marginal mandibular branch
腮腺肿瘤是常见的涎腺肿瘤,良性多见,其中恶性肿瘤约占1/3,以手术治疗为首选,且以彻底切除为原则,术后容易发生面瘫、涎瘘、积液、耳颞神经综合征(Frey综合征)[1]及面部畸形不对称[2]等并发症。面神经在腮腺内行走,各分支行程变异较多,容易损伤,因此面神经损伤为最常见的并发症。本科开展的腮腺肿瘤手术,以沿下颌缘支逆向分离面神经的方法游离显露面神经,取得较好效果。现统计分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组统计2003年1月～2008年1月共57例腮腺肿瘤手术患者,男46例,女11例;年龄22～78岁,中位年龄45.1岁;右侧31例,左侧26例;肿瘤直径1.0～5.1 cm,平均2.6 cm,其中23例4.0 cm;肿瘤发生于浅叶50例,深叶7例,其中腮腺中部42例,腮腺下极9例,耳屏前后6例;病史为半个月至14年,均首次接受治疗;术前行B超或CT检查,实性54例,囊性或囊实性3例。
1.2 手术方法
主要手术方式有腮腺区域切除术(包括腮腺浅叶部分切除术、腮腺浅叶+深叶部分切除术)、腮腺浅叶切除术及腮腺全切除联合或不联合颈淋巴结清扫术。手术过程完整分离肿瘤,不损伤包膜。手术在气管插管全麻下进行,切口设计从耳屏前、后向下前方会合后沿下颌下缘2 cm[3]延长作“Y”形切口,或由耳道颧弓根部开始,沿耳屏前向下至耳垂部,然后弯向乳突,再向下前方沿下颌下缘2 cm延长作“S”切口。切口长度以能翻开肌皮瓣暴露腮腺浅叶为准。切开皮瓣至腮腺表面,采用由外周向主干方向钝性及锐性的方法解剖面神经,先于下颌角附近游离显露面神经下颌缘支并保护,进而逆向解剖下颌缘支的上级分支及主干,再沿主干各分支顺行解剖出面神经其他分支。
腮腺区域切除包括肿瘤及距瘤体边缘最少0.5～1.0 cm的腮腺组织切除。本组10例术前B超或CT怀疑恶性肿瘤患者,于术中予冰冻活检有8例恶性,术后常规病理证实,均予腮腺全切除,有2例合并同侧颈淋巴结转移患者予联合颈淋巴结清扫。术毕置胶管引流负压吸引72 h,于术区加压包扎。
2 结果
本组腮腺肿瘤患者有49例为良性,其中混合瘤(多形性腺瘤)36例,占63.2%;腺淋巴瘤(沃辛瘤)8例,占14.0%;其他肌上皮瘤、嗜酸性细胞腺瘤、基底细胞腺瘤等病理类型肿瘤5例,占8.8%;恶性肿瘤8例,占14.0%,主要是恶性混合瘤、黏液皮样癌、腺癌等。全组患者均门诊随访或电话随访超过1年。57例患者中行腮腺区域切除22例,腮腺浅叶切除26例,腮腺全切除9例(8例为恶性肿瘤,其中有2例联合颈淋巴结清扫)。术后55例患者切口一期愈合,另2例并发涎瘘,予加压包扎等处理,2周后痊愈。术后并发面神经损伤3例,其中2例患者出现单侧鼻唇沟变浅、口角歪斜、表情肌麻痹,予维生素B1和维生素B12等神经营养药物治疗,3个月后基本恢复;1例单侧眼裂不能闭合、怕光、结膜充血,予营养神经治疗,并予眼膏保护眼,于1个月后恢复。全组患者无面部畸形、口干[4]、耳颞神经综合征(Frey综合征)等。1例浅叶腮腺腺癌直径5.1 cm,行腮腺全切除术后九个多月复发。
3 讨论
腮腺肿瘤是常见的涎腺肿瘤,混合瘤最多见,又名多形性腺瘤,占58%～70%[5-6],恶性肿瘤约占1/3,另外还有腺淋巴瘤(沃辛瘤)、肌上皮瘤、嗜酸性细胞腺瘤、基底细胞腺瘤等,手术是最有效的治疗方法。本组患者有8例为恶性,占14%。对腮腺恶性肿瘤应行腮腺全切除术,而对良性肿瘤,由于肿瘤组织没有完整包膜,与邻近正常组织没有明显界限;呈膨胀性生长,可侵犯包膜和向包膜外生长;肿瘤为多中心来源,特别是复发性肿瘤,常见到多中心性或多结节状生长等特点[7],手术后容易复发,且肿瘤浸润包膜及具有恶变倾向,临床上把其归入临界性肿瘤,混合瘤恶变率为5%～10%,因此腮腺良性肿瘤手术必须行彻底切除,目前认为切除距肿瘤边缘0.5～1.0 cm的正常组织是防止术后复发的有效措施[8]。
面神经解剖较复杂,有学者[9-10]认为,面神经出茎乳孔后转向前方,在茎突根部外侧斜向前下穿行于腮腺浅、深两部之间,以2分支型为多见,占74.2%,为上神经干(颞面干)及下神经干(颈面干),分别在腮腺内分出5组分支:颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支,各个终支之间也存在吻合。面神经下颌缘支的位置变化也较大,约64%的下颌缘支沿下颌骨下颌缘上方走行;约13%沿下颌骨下颌缘下方走行;23%沿下颌缘走行[11],穿出腮腺的体表位置,大多(87.2%)在下颌角上方约1 cm与下颌支后缘前方约1 cm的交点附近。面神经下颌缘支与面动脉交叉的位置距下颌支后缘约4 cm,距下颌骨下缘约1 cm。本组仅3例患者的面神经下颌缘支是在下颌骨下颌缘下方走行,绕过下颌角至前上方。手术中寻找面神经下颌缘支可用以下体表标志:①下颌角上方1 cm和下颌支后缘前方1 cm的交点附近,这是一个重要的恒定位置。②面神经下颌缘支全部与面动脉交叉,位置关系恒定,而面动脉经下颌下腺深面上行达下颌骨下缘的位置也恒定,又容易触及搏动,因此面动脉也可作为寻找面神经下颌缘支的一个可靠标志[12]。综合上述解剖,腮腺肿瘤手术过程中分离颌下区时,切口应在下颌骨下缘下方2 cm左右为宜,切口不宜过深,在颈阔肌与颈深筋膜浅层之间剥离,分离面神经下颌缘支既要注意其分布层次位置,又要注意与下颌骨下颌缘的位置关系。
面神经在腮腺内行走,腮腺手术时最常见的并发症是面神经损伤。临床上面神经的损伤的原因很多,包括术中钳夹、电凝误伤、深部结扎、折叠缝合、局麻注射损伤、过度牵拉挤压甚至直接切断等[13-14],但根本原因是面神经解剖及显露不清。本组3例患者出现面神经损伤,均为面神经受压移位,手术中剥离时损伤神经鞘膜。因此,施行腮腺手术时必须游离显露面神经,熟悉面神经的解剖尤为重要。面神经的解剖是腮腺肿瘤手术的关键,也是手术操作过程中极其重要的手法之一。笔者解剖面神经的方法是先于下颌角附近游离显露面神经下颌缘支,进而逆向解剖下颌缘支的上级分支及主干,再沿主干顺行解剖出面神经各分支。这种手术操作相对常规分离面神经主干再顺行分离面神经的方法,主要优点是手术操作过程中直视分离,从浅到深分离面神经周围软组织,容易保护神经,操作方便、术野清晰、创伤极小、出血较少、效果满意。只要耐心仔细地分离,面神经及其分支均可以完整保留。
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(收稿日期:2010-03-19)
