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[摘要] 目的：探讨同期先行后路矫形固定，再前路病灶清除植骨融合治疗腰4、5结核方法的优点及手术技巧。方法：2006年3月～2009年8月本科治疗腰4、5结核26例，神经损伤按Frankel分级，D级9例，E级17例，后突畸形均＜20°，侧弯4例。术前四联抗结核治疗4～6周以上，同期先行后入路钉棒矫形固定，再行前路病灶清除植骨融合。结果：平均随访15个月，患者切口均Ⅰ期愈合，椎体均融合，无结核复发，2例后突畸形较术后稍加重，无钉棒断裂。结论：本术式治疗腰4、5结核可彻底清除病灶，矫正后凸畸形，早期重建和维护脊柱的稳定性，缩短了患者术后康复期，防止后凸畸形进行性加重。
[关键词]结核；矫形固定；植骨融合
[中图分类号] R825.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）02（c）-153-02
腰4、5结核因其部位特殊，很难在单一入路下完成病灶清除、矫形固定及植骨融合。但传统病灶清除植骨融合术有脊柱稳定性差、融合率低、卧床时间长，且易复发等缺点。随着脊柱内固定理念的发展及手术技巧的完善，同期矫形固定、病灶清除、植骨融合成为一种治疗腰4、5结核的有效方法[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例中，男10例，女16例；年龄21～48岁，平均27岁。神经损伤按Frankel分级，D级9例，E级17例，后突畸形（Cobb角）均＜20°，侧弯4例均＜15°。2例合并髂窝脓肿，早期即行脓肿切开引流术。
1.2 术前准备
充分的术前准备是手术成功的必要条件，术前四联抗结核治疗4～6周以上，若合并有巨大脓肿的应早期切开引流，有利于提高抗结核治疗效果及改善全身情况。密切监测肝肾功能、血沉变化，绝对卧床，指导四肢心肺功能锻炼，加强营养。待血沉明显好转下降，低于40 mm/min最佳，全身情况心肺功能可以耐受麻醉手术，细致研究影像学检查，确定手术方案，即可手术。
1.3 手术方法
先行后路矫形固定，俯卧凹形托架，显露关节突、横突，C臂确定病椎，置入钉棒矫形固定。确定矫形满意后咬除脓肿侧或前路显露侧横突，吸尽流出脓液，冲洗创口洁净，注入200 mg异烟肼，放置引流，关闭切口。改换为45°或90°侧卧位，腹直肌旁或倒“八”字切口腹膜外入路。彻底清除病灶，三面皮质骨髂骨植入，冲洗创口洁净，注入200 mg异烟肼，放置负压引流。麻醉清醒后即行四肢心肺功能锻炼，术后1周指导腰背肌功能锻炼。卧床3～4周后可戴腰围扶拐下床活动。继续抗结核治疗15个月。
2 结果
本组26例平均随访15个月，患者切口均Ⅰ期愈合，椎体均融合，无复发，2例后突畸形较术后稍加重，无钉棒断裂。术后脊髓损伤按Frankel分级均为E级。术后后突Cobb角平均减少10°，侧弯完全纠正。1例出现左大腿前侧疼痛麻木，考虑术中牵拉股神经所致，给对症治疗后好转。
3 讨论
3.1同期先行后路矫形固定的优点
腰4、5结核恰在腰骶椎转化部，前路矫形固定困难。而前路病灶清除植骨融合，Ⅱ期后路固定的方法。使患者卧床及住院时间延长，且Ⅱ期后路手术不宜矫形，因为会引起植入骨松动、滑移，使融合率降低。同时因不能很好地恢复脊柱的生理曲度，使内固定物载荷不均，发生断裂[2]。在病灶清除的同期先行后路矫形固定方法则具有以下优点[3-4]：①恢复脊柱的生理曲度及稳定性重建脊柱生理功能。②通过后路矫形撑开使前路病灶清除视野更清晰有利于病灶的彻底清除。笔者的经验是后路矫形一般可使病椎椎体间隙撑开1.5～2.5 cm，这样就增加了前路病灶清除的手术操作空间。③后路咬除病椎横突操作简单安全，有利于前路手术显露。④患者术后卧床时间缩短，可早期全面地进行功能锻炼。
3.2 手术操作
病灶彻底的清除是手术的重点，但不能过度咬除椎体。尽量保留有血供的椎体骨质能减少植骨量。若后纵韧带破坏病灶突入椎管，一定要显露保护好神经根、硬脊膜。前路采用左侧入路。如脓肿在右侧，后路咬除右侧横突吸尽脓液。通过后路矫形撑开前侧间隙增加操作空间，从左向右逐渐清除病灶同样能达到彻底清除。发现脊柱结核常以下位病椎破坏严重，而上位椎相对破坏较少。若CT上未发现椎弓根以及同平面椎体骨质破坏病灶，可以置钉固定。选择短的或仅通过椎弓根长度的钉置入，可以增加内固定系统的强度和脊柱的稳定性[5-6]。
3.3 存在问题
同期后前入路治疗腰4、5结核的手术方法。手术时间长，平均4.3 h。术中需要变换体位和再次消毒。手术创伤大，失血850～1 500 ml。所以必须要做到充分的术前准备，细致研究分析资料制定缜密的手术方案，才能使手术风险降至最低。
[参考文献]
[1]胡朝晖,李康华,刘文和,等.胸腰椎结核的手术内固定治疗[J].中国矫形外科杂志,2006,14(1):19-22.
[2]Rajase KS,Sharnm ugasundaram TK.Prediction of the angle of gibbus deformity in tuberculosis of the spine[J].Bone Joint Surg (Am),1987,69:503-509.
[3]孔维清,徐建广,周蔚,等.一期前后路联合手术治疗多节段胸腰椎结核 [J].脊柱外科杂志,2009,7(3):135-138.
[4]Sundararaj GD,Behera S,Ravi V,et al. Role of posterior stabilisation in the management of tuberculosis of the dorsal and lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Br),2003,85(1):100-106.
[5]谭家昌,徐鸿育,杨有猛,等.经伤椎椎弓根内固定联合椎间植骨融合术治疗下腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2001,25(3):244-245.
[6]魏富鑫,刘少喻,赵卫东,等.胸腰椎爆裂骨折伤椎固定的生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(9):857-860.
（收稿日期：2010-11-16）
