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[摘要] 目的：总结具有快频率依赖性房室旁道心动过速电生理检查及射频消融方法技巧。方法：12例患者中，男7例，女5例，年龄23～78岁，均有阵发性心悸史，且发作时心电图均显示为窄QRS波心动过速，采用右室心尖部S1S1和S1S2起搏，分析室房传导情况、心动过速特点、旁道位置确定及射频消融治疗。结果：所有患者均证实存在快频率依赖性旁道的室房逆传，并诱发了房室折返性心动过速。旁道位于左前游离壁4例（33.3%），左侧壁2例（16.7%），左后壁旁道1例（8.3%），右侧10点左右3例（25%），7点左右2例（16.7%）。7例（58.3%）患者旁道当S1S1（250～360 ms）刺激周长逐渐缩短至一定周期时具有1∶1室房传导功能，5（41.7%）患者有间隙性旁道逆传阻滞，均呈2∶1室房逆传阻滞，左侧旁道患者在S1S2刺激递减到一定程度时可见偏心传导现象。在右室快频率S1S1或在偏心传导的S1S2起搏下标测靶点，所有患者均消融成功。结论：旁道的快频率依赖性传导为一种少见电生理现象，电生理检查过程中应该特别注意室房逆传阻滞以及S1S2刺激递减到一定程度时的偏心传导现象。于快频率或偏心传导时的S1S2心室刺激下标测消融靶点，消融均可获得成功。
[关键词] 射频消融；房室旁道；快频率依赖性
[中图分类号] R541.7 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）02（c）-170-02
在隐匿性房室旁道伴发的房室折返性心动过速的射频消融的过程中，少数旁道室房传导表现为频率依赖性，当心室刺激频率较慢时，并无室房逆传，只有达到一定的刺激频率后，室房传导才能表现出来。本文通过总结了12例快频率依赖性房室旁道参与的心动过速特点及射频消融技巧，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
12例患者均为本院2008年3月~2010年12月收治的行电生理检查及射频消融治疗患者，男7例，女5例，年龄23～78岁，均有阵发性心悸史2～15年，窦性心律时心电图未见预激图形，且发作时心电图均显示为窄QRS波心动过速，频率135～216/min，术前停用抗心律失常药物4个半衰期以上，经心脏超声等检查心脏无明显器质性病变。
1.2 电生理检查
穿刺左、右股静脉，送3根四极标测电极导管至高位右房（HRA）、希氏束（HBE）及右室心尖部（RVA），穿刺右锁骨下静脉送入十极标测电级导管至冠状静脉窦内。按常规方法行心脏电生理检查，经高位右心房的电极给予S1S1刺激，酌情加用S1S2刺激；再经右室电极给予S1S1或S1S2刺激，观察室房传导、房室传导顺序及间期的变化、是否诱发心动过速发作。
1.3 射频消融
根据电生理检查结果，采用GE射频仪进行消融，根据温度显示调定输出功率。右室快频率S1S1或在偏心传导的S1S2起搏下标测靶点，消融成功靶点图判定标准见射频消融治疗快速心律失常指南[1]。试放电6 s内有效并能成功阻断房室旁道的靶点为理想的有效靶点。消融后重复右室快频率刺激及S1S2刺激直至符合旁道消融成功的标准。
2 结果
2.1 部位
旁道位于左前游离壁4例（33.3%），左侧壁2例（16.7%），左后壁旁道1例（8.3%），右侧10点左右3例（25%），7点左右2例（16.7%）。12例患者全部消融成功。
2.2 旁道特点
7例（58.3%）患者旁道当S1S1（250～360 ms）刺激周长逐渐缩短至一定周期时具有1∶1室房传导功能，5（41.7%）患者有间隙性旁道逆传阻滞，均呈2∶1室房逆传阻滞，左侧旁道患者在S1S2刺激递减到一定程度时可见偏心传导现象。
3 讨论
房室旁道的电生理特主要表现为“全或无”传导现象，房室旁道间歇性室房逆传阻滞现象较为少见。该类旁道在电生理检查过程中，最常见的电生理现象是较慢的频率心室起搏时，旁道逆传常常可完全阻滞，表现为VA 分离或经希氏束逆传，较快的频率心室起搏时，现为1∶1室房逆向传导。
本组患者行右室快频率刺激或心动过速发作时存在明确、稳定的经旁道逆传的VA偏心传导， 而当刺激频率较慢时，却无旁道逆传的证据，从而证实了旁道具有快频率依赖性传导的特征。房室旁道在较慢频率起搏心室时，呈现室房分离或经希氏束逆传， 较快频率起搏时经旁道逆传表现室房偏心传导，而更高频率起搏时则接近旁道不应期，从而表现为偶发旁道传导或再表现为室房分离，这种频率依赖性传导主要原因可能是房室旁道发生了3位相或4位相阻滞[2]，也可能是因为发生了超常传导[3]。
因此在心内电生理检查过程中，尤其要注意隐匿旁道频率依赖性室房传导这一电生理现象，这对房室折返性心动过速的射频消融治疗极为重要。如果旁道的传导呈快频率依赖性，那么心室慢频率刺激时呈现室房分离或经希氏束逆传而误认为旁道不存在，从而漏诊、误诊的概率增加。所以在行电生理检查时一定耐心地按程序把各个刺激做完，当以较慢频率刺激未能显示旁道逆传时，即应该考虑可能存在旁道快频率依赖性传导，在逐步提高刺激的频率后得以证实。笔者建议在电生理检查时，如果心房刺激无房室传导跳跃现象并且未能诱发出心动过速，而发作心电图已确定或临床上高度怀疑阵发性室上性心动过速的存在，在以较慢频率行心室刺激未能显示旁道逆传时，应继续逐步提高刺激频率至200/min或至旁道传导显露，避免了对具此特殊电生理性质旁道的漏诊，这和韩冰等[4]的观点一致。应特别注意偶然出现的偏心性逆传现象，如有此现象出现，要认真仔细重复检查，必要时使用ATP或异丙肾上腺素阻断或改善房室结的传导后再诱发。而射频消融时于快频率S1S1或偏心传导时的S1S2心室刺激下标测消融靶点更容易判定消融成功与否。
[参考文献]
[1]中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会导管消融学组.射频导管消融治疗快速心律失常指南[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,1996,10(10):114-119.
[2]Fujiki A,Tani M,Mizumaki K,et al.Rate dependent accessory pathway conduction due to phase 3 and phase 4 block.Antegrade and retrogradeconduction properties[J].J Electrocardiol,1992,25:25.
[3]刘书旺,李红梅,李晓梅,等.频率依赖性隐匿性房室旁道伴发的心动过速及射频消融[J].中国介入心脏病学杂志,2004,12(12):31.
[4]韩冰,曾秋棠,张毅刚,等.中国心赃起搏与心电生理杂志,2007,21(5):422-425.
（收稿日期：2010-12-15）
