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【摘要】 目的 调查分析重症监护病房院内感染的发病率、易感部位、危险因素,探讨护理对策。 方法 对372例患者发生院内感染的部位、原因、病原菌进行回顾性分析。 结果 重症监护患者院内感染发生率为25.54%,发生的首要部位是下呼吸道,其次是泌尿道和上呼吸道。医院感染与患者年龄、性别、侵入性操作、住院时间、抗生素使用等有关。 结论 严格执行无菌技术操作,加强基础护理和重症监护病房环境管理,重视医务人员的交叉感染等措施可减少患者院内感染的发生。
【关键词】 ICU;院内感染;控制;对策
重症监护病房(ICU),是集中疑难重危病例进行病情监测和积极治疗的单位,也是医院易感人群和感染因素集中的场所。院内感染是ICU患者的常见并发症,又称医院内获得性感染,是影响患者住院预后的重要因素, 不仅会引起病情恶化, 延长患者住院时间, 还会造成医疗费用的巨大浪费, 甚至直接影响患者的救治成功率。
ICU作为危重患者监护及治疗的特殊区域, 因其患者多来自于院内各科室,且病情危重,抵抗力差, 患者接受较多的治疗和监护措施,大量应用抗菌素,产生耐药菌的机会多,加之各种侵入性监测的实施及介入治疗等,使ICU患者感染的机率明显高于一般病房;又因患者治愈后,又回散到原科室,使在ICU的耐药菌株被携带到医院各处而引起流行。ICU院内感染要比普通病房高出3~4倍[1],是严重威胁患者生命的重要因素之一。医院感染对社会及个人均带来严重危害,可见ICU病室为医院感染的重点对象,感染控制十分必要。采取可预见性的控制和预防ICU院内感染,显得十分重要。
通过10多年的实践证明,要想有效地控制ICU的院内感染, 不仅需要制定完善的规章制度,而且需要严格管理,提高医疗、护理质量,加强室内空气环境监控,严格无菌操作,积极治疗原发病的基础上加强营养支持疗法,增强免疫力,合理使用抗生素,缩短患者住院时间,在基础设施相对不足的前提之下,努力减少和控制院内感染的发生。笔者通过长期的临床实践,总结出造成重症监护患者院内感染的危险因素及控制对策,现综述如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2006年1月至2009年9月,在重症监护室接受治疗的神经科患者372例,年龄3~86岁,平均44.7岁。其中男217例、女155例,颅脑损伤207例、脑血管病101例、脑肿瘤62例,意识障碍319例,手术治疗316例。住院时间8~380 d。
1.2 调查方法 采用回顾性调查方法,调查其在ICU接受治疗后医源性感染的情况,直至患者返回普通病房后48 h。参照全国医院感染监测网采用的统一院内感染诊断标准[2],依据临床症状、体格检查、血象、细菌培养、X 线检查等确定诊断。
2 结果
2.1 感染情况 在372例患者中,发生院内感染95例,发生率为25.54%,高于同期医院平均感染率(4.00%)。感染部位:下呼吸道47例,占49.47%;泌尿道22例,占23.16%;胃肠道15例,占15.79%;血液5例,占5.26%;其他6例,占6.32%。
2.2 年龄、性别与医院感染的关系 在95例感染患者中,男性患者感染率明显高于女性患者,年龄在65~86岁之间感染率最高。
2.3 住院时间与医院感染的关系 研究对象中住院时间最短是8 d,最长是380 d,统计表明患者住院时间越长感染机会越多。
2.4 侵入性操作 372例重症监护患者均留置各种导管,其中导尿管351例、气管切开导管或气管插管193例、脑室外引流管78例、脑部血肿腔引流管85例。
2.5 抗生素的使用 372例患者的抗生素使用率为96.1%,联合用药为40.3%,所用抗生素中三代头孢占97.2%,也有少数是使用四代头孢或其他抗生素。
3 ICU院内感染的危险因素
3.1 患者的自身特点 ICU病室内的患者,绝大多数病情极其危重, 全身状态,营养状况和抗感染能力较差,机体免疫功能低下,应激功能减退,易感性增强, 难以控制, 使ICU 的患者成为院内感染的高危人群。
3.2 环境的特殊性 病房所处位置相对闭塞,通风换气不良,空气污浊;仪器设备多、洗手设施简陋、治疗操作量大、医务人员查房频繁等,造成空气、物表清洁消毒困难;出入通道的混用等都是ICU院内感染的危险因素。
3.3 各种侵入性操作较多各种先进的监测治疗技术使侵入性有创伤口日益增多,从而成为患者易发生院内感染的直接原因。侵入性诊治手段增多,使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45%[3]。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、采血针、吸血管、监控仪器探头等侵入性诊治手段,不仅可能把外界的微生物导入体内,而且损伤了机体的防御屏障,有创伤口的增多,增加了菌血症发生的可能,使病原体容易侵入机体。
3.4 完全胃肠外营养治疗引起菌群失调 完全胃肠外营养已成为许多危重患者的重要治疗手段,因正常胃肠道功能废弃, 导致肠道内厌氧菌生长过度, 有些患者应用后可引起肝功能异常, 从而引起感染。
3.5 医务人员因素 医务人员感染监控的思想认识和消毒隔离制度执行的好坏直接关系到控制院内感染的质量问题。工作人员的手是造成院内感染的主要传播途径, 约占30%。有资料表明, 医护人员的手在接触患者2~5 h 后,仍可查出病原菌, 因此医护人员的手不仅传播病原,还可成为病原传播储藏所。医护人员的无菌观念不强, ICU 病房工作繁重, 抢救生命时需要快速, 往往造成无菌操作不严格, 为继发感染埋下隐患[4]。
3.6 抗生素的不合理使用 大量抗生素的使用:抗生素的广泛使用导致耐药菌株的繁殖和增加。ICU患者病情危重,使用抗生素品种多,存在许多预防性用药,联合用药和较多三线抗生素的使用,不同程度地破坏了正常菌群平衡,也易引起院内感染。
3.7医疗仪器消毒与灭菌不彻底 如:①ICU 配备先进的仪器设备, 材料特殊, 无法彻底消毒。②长期存放使用, 增加感染源和感染机会。
4ICU院内感染的控制对策
4.1 开展院内感染知识的培训 针对护理人员对感染管理重要认识不足,缺乏消毒灭菌知识这一薄弱环节,以卫生部颁布的《院内感染管理规范(试行)》和《消毒技术规范》为标准,院部对全体护理人员进行消毒隔离有关的技术和感染管理的有关规章制度进行学习,科室再根据各科特点培训,把预防院感染内容作为平时抽查的内容之一,人人掌握,个个执行。
4.2 合理建设ICU
建立独立的ICU,严格区分清洁区、半污染区、污染区。配备独立的监护室医护人员,建立更多的专科监护病房,减少综合监护病房病种。有条件时可建立层流净化系统,提高病房空气质量。
4.3 加强ICU的消毒管理
4.3.1 环境的消毒 地面、墙体、门窗、柜、床,每天用1�∶�3晶安消毒液擦洗3次。地面有呕吐物、分泌物、血迹等污染应及时擦拭。各室拖把和各类擦布分开使用,分类放置。空气:包括自然通风和室内空气消毒,自然通风每天2~3次,20~30 min/次;室内空气消毒在有患者的情况下采用空气消毒机(DF-医用型)2次/d,每次60 min,也可选用紫外线,2次/d,30 min/次以上,但要注意防护。如室内无患者,用每立方米乳酸0.12 ml加等量水或2%过氧乙酸8 ml加热熏蒸,密闭门窗30~120 min。床铺、床单、被服消毒后使用,每天更换1次,污染时及时更换,便器专人使用,每天浸泡2次。
4.3.2 器械的消毒 外科常用器械、敷料、换药碗使用完毕用1�∶�3晶安液浸泡30 min,用清水冲洗灭菌后备用。雾化吸入器的喷头、管道,盛雾化液的容器在使用前后用1�∶�3晶安消毒液浸泡30 min,用蒸馏水冲净。人工呼吸机的呼吸回路管道、配备双套,每天更换1次,更换下的管道用1�∶�3晶安消毒液浸泡30 min,蒸馏水冲净凉干备用。湿化器、湿化瓶每天更换蒸馏水,每周更换1次。上述用物每周熏蒸1次。
4.4 做好生物学监测 重视监测工作,加强监测控制是预防医院内感染的主要措施[5]。院内应成立一支得力的院内感染监控小组,每周自查1次,每月对发生的院内感染类型、发生率及感染的病原学特点等方面进行定期监测,对存在的问题进行讨论,查找原因制订有效的防治措施。
4.5 加强监护室的人员管理
4.5.1 所有工作人员应穿专用工作服、工作鞋,在处理不同患者或同一患者的不同部位前后均必须认真洗手,进行无菌操作前应加消毒液洗手,并严格执行操作规程。
4.5.2 探视者入室前穿隔离衣,换上鞋套,并发给口罩,有呼吸道感染者禁止入内。患者进入监护室更换衣、褥。
4.5.3 限制探视,尽量减少人员流动。
4.6 加强危重患者基础护理
4.6.1 新入ICU的患者全身皮肤进行清洁处理更衣,如有伤口要立即消毒。自备衣物、包裹及不必要的物不准带入,减少对ICU的污染。
4.6.2 加强晨晚间护理,定时为者擦浴,保持皮肤清洁。
4.6.3 口腔护理,2~3次/d。
4.6.4 为患者导尿时,选择粗细适宜的导尿管,插管动作要轻柔,长期留导尿管者每10~14 d更换导尿管1次,集尿袋每天更换1次;加强会阴部护理,用新洁尔灭自尿道口向外进行擦洗消,2次/d。避免不必要的膀胱冲洗。研究证明,膀胱冲洗对尿无明显作用,且因尿管中尿液逆流或增加导尿管连接口染机会而造成尿路感染[6]。如必须冲洗,应严格无菌操作。
4.6.5 为防止肺部感染,定时为患者翻身叩背、鼓励咳痰,加强雾化吸人,促进痰液排出,必要时吸痰,吸痰时严格无菌操作,对用呼吸机的患者要及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水,以防人气道引起感染。
4.6.6 有中心静脉置管者,每天在无菌操作下换置管处敷贴,静脉推注药物时严格消毒输液装置连接部。
4.6.7 各种侵人性导管的插人,要严格无菌操作,并尽可能缩短导管留置时间。
4.6.8 患有传染性疾病或严重感染者,应进行隔离治疗。
4.7 配合医生合理使用抗生素 合理使用抗菌药物,是预防获得性感染和多重耐药菌株传播的重要措施之一。护士应掌握合理用药知识,注意观察患者病情和药物使用后反应及抗生素的配伍禁忌,及时采集好各个标本,根据细菌培养和药敏试验,建议医生停药或换药。采用适当剂量,明确给药方法,按规定时间给药,以最大限度提高抗生素使用效果,减少耐药和医院感染发生。
4.8 加强营养支持疗法 危重患者都处于高代谢状态,常导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍,极易发生细胞免疫功能损害和难治性感染,故要求高度重视全身性营养支持,积极开展肠内、外营养,鼓励患者积极自主、早期均衡饮食,保证营养供给,提高机体抵抗力。
综上所述,ICU院内感染发病率高,严重影响危重病患者预后,是急待解决的问题。本院ICU通过狠抓控制院内感染护理管理力度,落实护理措施,在控制院内感染方面收到满意效果。预防和控制院内感染是一项复杂而艰巨的任务,直接关系着患者的生死,护理工作是预防和控制院内感染的重要环节,也是检验护理质量的标准。在临床护理过程中,要时刻绷紧控制院内感染这根弦,自觉严格执行各项规章制度,规范各项护理措施,加强监测力度,不断提高医护人员的抗感染意识,严格控制ICU院内感染的发生,从而降低ICU院内感染的发生率。
参 考 文 献
[1] 谭玲玲,雷莉萍,雷欢梅.加强重症监护病房管理对控制医院感染的影响分析.新医学学刊,2008,5(5):813-814.
[2] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志,2001,81(5):314-320.
[3] 胡咏春.易引起ICU病房院内感染的原因分析及对策.实用医技杂志,2005,12(1):77-78.
[4] 邵正荣.ICU院内感染的危险因素与控制对策.中国医药导报,2008,5(25):173-174.
[5] 张芹芳.医院门诊空气细菌污染现状调查.中华医院感染学杂志, 1995, 5(1):29.
[6] 王炜,边绍兰,朱其凤.尿道擂管与逆行尿路感染.齐鲁护理杂志.2000,6(6):451.
