【www.zhangdahai.com--争先创优】
【摘要】 目的总结33例肺癌伴糖尿病外科治疗的临床经验。方法 对33例肺癌合并糖尿病患者的临床资料、围手术期的治疗进行回顾性分析。结果 手术切除率为100%,术后发生并发症5例,无手术死亡。结论 糖尿病患者肺癌手术风险大,术后并发症发生率高,围术期控制血糖是减少并发症发生和降低死亡率的关键。
【关键词】 肺癌;糖尿病;外科治疗
我院自1990年9月至2005年9月共手术治疗肺癌813例,其中伴糖尿病者35例,占同期手术4.3%,现将治疗经验总结报告如下。
1 资料与方法
本组35例中,男26例,女9例。年龄45～79岁,平均年龄58.3岁。磷癌16例,腺癌9例,腺磷癌2例,小细胞肺癌3例,大细胞癌1例,癌肉瘤2例。根据UICC修订肺癌,TNM分期Ⅰ期4例,Ⅱa期6例,Ⅱb期9例,Ⅲa期10例,Ⅲb期4例。伴心血管病15例,。依据世界卫生组织诊断标准确诊为Ⅱ型糖尿病。发现癌肿前已患有糖尿病者12例,余者为术前检查时发现。入院时空腹7.8～9.0 mmoL/L 7例,9.1～11.1 mmoL/L 8例,1.2～15.4 mmoL/L 10例,15.5～20.2 mmoL/L 9例,>20.2 mmoL/L1例;尿糖阳性22例中5例(+),12例(++),4例(+++),1例(++++)。行肺叶切除27例,全肺切除6例。
2 结果
手术切除率为100%,术后发生并发症5例,支气管瘘2例,治疗1例,1例放弃治疗。切口感染3例。生存者全部随访,全组1年、3年、5年、10年生存率分别为85%、35.8%、11.2%、和7%。
3 讨论
糖尿病被认为是外科手术中的危险因素之一,可以大大增加外科术后并发症的发生率和病死率。肺癌目前仍是以手术为主的综合治疗,合并糖尿病并非手术的绝对禁忌证,对此类患者的手术治疗仍应报以积极的态度。只要无严重、不能耐受开胸手术的糖尿病并发症,术前血糖控制在6.1～9.0 mmoL/L,全身营养状况改善后均可手术。
近年来,糖尿病患者的发病率在各年龄段均呈上升趋势,年龄高、病史长的糖尿病患者的围手术期处理比较复杂,其术后并发症较多,手术死亡率也较高。这主要是由于围手术期机体环境有所改变,手术时的代谢改变主要是由于应激状态和饥饿,使体内儿茶酚胺和皮质激素分泌增加,而且均可抑制胰岛素分泌和拮抗胰岛素的作用程度。胰高血糖素和生长激素也会随之增高。患者精神紧张、手术疼痛、出血、低氧、二氧化碳蓄积均可加重应激反应,大手术可使血糖平均上升2.05～4.55 mmol/L。围手术期代谢控制和糖尿病并发症的处理是糖尿病患者能否度过危险期及手术成败的关键。手术期间,在应激性激素的作用下使糖异生作用增强,使患者血糖升高;同时由于糖尿病引起渗透性利尿,最终导致肾小球滤过率减少,产生氮质血症,使血糖进一步升高,由于上述原因,术前对糖尿病患者血糖的控制就显得非常重要,为有效控制血糖值,术前多应用胰岛素,以防止糖原异生增加,保持机体对葡萄糖的充分利用。同时,必须有效地监测血糖值,既要防止胰岛素量少引起的高渗性昏迷或酮症酸中毒,又要防止胰岛素用量大引起低血糖反应。术前不限制患者食物摄入,鼓励补充足够的热量。胰岛素控制血糖,使术前血糖控制7 mmoL/L左右。麻醉、手术应激都会使患者血糖升高,一般手术
可使血糖升高1.11 mmol/L,大手术则升高2.05～4.55 mmol/L[1]。所以术中尽量缩短麻醉诱导期和手术时间,尽量避免选用刺激血糖升高的药物,术中输复方氯化钠等无糖盐水而不需使用胰岛素,动态监测血糖变化并及时调整,以防止低血糖休克发生。术后禁食状态下,加强支持治疗,减少糖尿病负氮平衡。根据输液含糖量、血糖、尿糖测定值确定普通胰岛素用量,按术前、术中治疗方案进行;从两种途径给药,每日经静脉补充135~150 g葡萄糖以防酮症发生,按1U胰岛素对抗4～6 g葡萄糖计算;皮下胰岛素泵持续给药维持基础量。补充氨基酸、电解质、维生素以保证机体需要,注意避免以低血钾为主的各种水电解质紊乱和酸碱平衡紊乱发生;进食后逐渐改为口服降糖药,逐步过渡到以往的治疗和控制状态;术后常规应用抗生素,预防感染发生。因糖尿病患者组织愈合能力及抗感染能力降低,术后并发症明显增加,故应避免探查手术及扩大切除手术。
肺癌伴糖尿病患者的外科治疗,仍应遵循肺癌常规术前准备。术中及术后管理,重点加强对糖尿病的处理。此类患者术后易发生严重的并发症。对糖尿病的治疗也是对手术并发症的预防和治疗,采取有效方法控制糖尿病是手术成功关键。围手术期合理足量应用胰岛素是防止术后高血糖和酮症的有效手段。手术期间最大的威胁是低血糖,当血糖低于1.3 mmoL/L时,死亡率高达100%[2]。我们体会血糖控制在6.1～9.0 mmoL/L之间最安全。糖尿病患者的易感性增加,术前预防应用、术后加强应用抗生素是非常必要的。只要围手术期控制好血糖,就能减少手术后并发症,降低死亡率,并不影响术后生存率。
参 考 文 献
[1] 杜贾军,彭忠民.胸外科并发症学.人民军医出版社,2003:136-144.
[2] 王中易,刘炳义.老年外科学.中国科学技术出版社,1998:432.
