【www.zhangdahai.com--自查自纠报告】
摘 要 急腹痛是急诊科常见病多发病，及时正确的诊断直接决定治疗方案和患者预后，由于急腹痛具有自身的复杂性、规律性及独特性，这对急诊科医师的临床思维提出了严谨而科学的要求
关键词 腹痛；诊断
中图分类号 R656.1
急腹痛是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病；其特点为发病急、变化多、病情重、鉴别较复杂，必须及早确诊，一旦延误诊断或治疗方法不当，会酿成严重后果，因此急腹痛的诊治对急诊科医师的临床思维提出了严格要求，树立科学的思维方式十分必要。
1急腹痛病人症状
急腹痛时病人痛苦、紧张，对自身疾病的严重性没有理性的认识，具有急迫地要求缓解腹痛的心理，如果这时进行详细病史收集，患者往往有强烈的抵触情绪，甚至由于休克、意识障碍等，患者表述往往不准确、不全面，这时迅速有重点有选择地收集病史资料十分关键，目的是突出重点，抓住关键性的症状和体征，不在一些非特异性症状如呕吐等方面消耗大量时间。
1.1关键症状
重点是腹痛的诱因、起病的缓急、腹痛的性质、始发的部位及它的演变过程，因个体对疼痛的敏感及耐受程度不同而具有较大差异，故腹痛的程度对诊断帮助不大。①腹痛诱因有提示诊断的作用：如进油腻食物可诱发急性胆囊炎的发生，暴饮暴食可诱发急性胰腺炎，剧烈活动后腹痛应考虑肠扭转、泌尿系结石，外伤后腹痛多系腹内脏器的损伤；②腹痛缓急可提示腹痛类型，腹痛由轻逐渐加重多是炎症性病变，以急性胃炎、肠炎多见，起病急剧多是肠梗阻、肠扭转、空腔脏器的穿孔等急腹症；③腹痛的性质分三类：持续性钝痛或隐痛，表示炎症性或出血性病变；阵发性腹痛多是腔道梗阻引起的痉挛性收缩，腹痛持续时间短 、间歇期无疼痛；持续性腹痛伴有阵发性加重，多表示炎症与梗阻并存，但是三种不同性质的腹痛可以出现在同一疾病的病程中、可相互转化，临床上对鉴别诊断意义不大；④疼痛开始的部位多是病变的部位，如右上腹提示胆系病变；腰腹痛提示泌尿系病变；由一点开始然后波及全腹者，如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹；⑤病史中不可忽视月经史与既往史： 如宫外孕破裂多有停经史；粘连性肠梗阻多有腹部手术、外伤或腹腔内炎症史；⑥对老年人要足够重视：老年人反应迟钝，腹痛表现较轻，腹肌不发达，体征也不明显，且往往几种疾病并存而掩盖病情。
1.2关键体征
腹部检查重点是触诊，检查有无腹膜刺激征及其部位、范围和程度，压痛最显著的部位就是病变的部位，如阑尾炎早期，主诉疼痛在脐周或上腹部，但压痛点却在右下腹；溃疡穿孔出现腹膜炎时，压痛部位仍以上腹病变区最为明显；腹肌紧张是腹膜炎的重要客观指征，轻度腹肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激所引起的，明显腹肌紧张见于较重的细菌感染炎症刺激，高度腹肌紧张呈腹壁板状腹时，主要见于胃十二指肠溃疡穿孔或胆囊穿孔早期，腹膜受胃液、胰液、胆汁的强烈化学刺激所致，但老年人、体弱者、小儿、经产妇、肥胖者、休克病人腹膜刺激征常较实际为轻，须引起重视；由于望诊、叩诊、听诊比较费时，且受外境干扰如病人呻呤等影响很大，急诊时可以粗略检查。
2鉴别外科性急腹症
急诊科医师必须掌握跨学科知识，拓宽思维范围，根据病史资料全面地分析病情，首要的是鉴别出外科性急腹症尤为重要。
2.1腹痛的定性
2.1.1腹腔外疾病所致急腹痛
由于神经的反射作用，很多腹腔外的疾病以腹痛为首发表现，占急性腹痛患者12％[1] ，如急性心肌梗死时因心肌缺血缺氧刺激了心脏迷走神经引起急腹痛，这在急诊病情分析时得高度重视，是避免误诊的基础。
2.1.2功能性腹痛
功能紊乱性腹痛呈间断性、游走性、一过性或不规则性，往往没有明确的诱因，一般不超过3～6小时，即使超过6小时，也在治疗后或自然缓解，这在有情绪障碍的病人中十分多见。
2.1.3器质性腹痛
内科性腹痛：由腹内脏器的炎症性病变所致、往往没有解剖结构上的改变，如急性肝炎、急性胃炎肠炎、消化性溃疡等；外科性腹痛：由腹内脏器的结构性病变所致，如空腔脏器的梗阻或穿孔、实质脏器的破裂等，保守治疗可能延误病情。
2.2腹痛的定位
在急诊科要对急腹痛进行准确定位是十分困难的，特别是内科性腹痛，往往依赖于辅助检查[2]，但部分急腹症有典型的临床特点，根据其临床特点可进行定位分析，如：右上腹急性腹痛，同时出现黄疸，对诊断胆囊炎和胆道的外科疾病有肯定意义；转移性右下腹痛，并右下腹局限性压痛、反跳痛，提示急性阑尾炎；急性腹痛伴有阴道出血，若同时有停经史，则考虑宫外孕破裂；呕吐加胃蠕动波，肯定为幽门或十二指肠梗阻。
3辅助检查
没有典型临床特点的腹痛，要根据病史选择针对性的辅助检查，但不要片面的估计和依靠现代化检查技术，因为各种辅助检查都有各自的优越性及盲区。
实验室检查：白细胞总数、中性增高提示炎症；尿中大量红细胞提示泌尿系损伤或结石，大量白细胞提示泌尿系感染；尿胆红素阳性提示梗阻性黄胆；急性胰腺炎时血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶增高。
X线检查：隔下游离气体是消化道穿孔或破裂的依据；多个液气平面或较大液气平面说明小肠机械性梗阻；腹部平片泌尿系结石90％ 以上均是阳性钙化影，如果是胆结石90％ 以上都是阴性。
B 超对实质性脏器的损伤、破裂、占位病变的诊断有重要价值[3]：在探索阑尾粪石、胆道结石、管壁增厚、阑尾脓肿等方面较敏感；对盆腔妇科疾病可清楚的分辨病变的来源和性质；对腹腔内出血、积液可探测其量，还可在B超引导下进行穿刺抽液；泌尿系结石可见患侧肾盂积水、输尿管扩张及结石影像。
CT 对实质性脏器的自发破裂，创伤后破裂出血，急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等有重要的诊断意义。
内镜在胃肠炎、憩室炎、息肉、肿瘤等病变部位和性质方面有重要诊断意义。
急诊科要重视肛查与腹腔穿刺：有指征时均应做直肠指诊检查，检查肛门是否松驰、直肠温度、有无肿块、触痛、指套有无血迹或粘液等，对诊断盆腔疾病有提示作用；腹腔穿刺若抽出不凝性血液，证明为腹内出血；抽出脓汁，则为急性腹膜炎或腹腔内有化脓感染病灶；抽出胆汁表示胆囊或胆道穿破，胆汁混有胃肠液，表示胃或十二指肠穿孔；抽出尿液则为膀胱向腹腔破裂。
4密切监测疑难疾病
对于诊断暂时难以确定者，应留院观察处理，动态观察病情变化，反复进行腹痛部位的检查，经8-12小时的密切观察，待症状、体征由不典型转为典型时得以确诊[4]，如病情加重，仍不能确诊，适时外科腹腔镜检查是十分必要的。
急腹痛诊断思维要严谨，有些腹痛特点为几种疾病所共有，有些则为某个疾病所特有，用综合和排除的方法把所有可能的疾病一个不漏地考虑到，而不能只局限于腹部，逐个分析、逐个排除，到最后不能排除而符合该病的条件较多时，就是比较准确的诊断，急诊科医师必须掌握各种辅助检查的最新进展，灵活及时利用现代化检查手段，如B超、血管造影、CT、MRI等[5]，这可为我们快速而准确地诊断急性腹痛提供有利条件，另外进行适当的诊断性治疗也是有效的诊断措施之一。
参考文献
[1]Flasar MH、Goldberg E．Acute abdominal pain[J]．Med Clin Am，2006，90(3)：481-503．
[2]王建国.腹痛的诊断和治疗.全科医学临床与教育.2007，5（2）：95－97.
[3]Nural MS、Cevhan M、Bavdin A. The role of ultrasonography in the diagnosis and management of non-traumatic acute abdominal pain[J].
Intern Emerg Med, 2008 Apr 29.
[4]Ozguc H、Cakin N、Duman U. Diagnostic accuracy of symptoms, signs and one-year prognosis of patients with acute non-specific abdominal pain: prospective survey[J].Ulua Travma Acil Cerrahi Derg, 2008 ,14(2):118-24.
[5]Lim GH、Shabbir A、So JB.Diagnostic laparoscopy in the evaluation of right lower abdominal pain: a one-year audit[J]. Singapore Med J,2008 ,49(6):451-3.
作者简介：张隆麟 男,50岁,宜宾市第二人民医院急诊科主治医师。
何世娟 女, 45岁, 副主住医师,宜宾市第二人民医院急 诊科主任。
